冠心病中西藥聯合用藥的橫斷面研究

王 佟 高鑄燁 焦 陽 韓文忠 郭 華 郭曉平

(1河北省滄州市中西醫結合醫院心內科，滄州，061000;2中國中醫科學院心血管病研究所，北京，100091;3北京中醫藥大學，北京，100029)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是嚴重危害人類健康的常見病、多發病。隨著研究證據的不斷積累及循證醫學實踐的深入，冠心病防治的概念與范圍發生了重大變化。國際研究顯示，冠心病的最佳治療策略應為優化的綜合治療［1］。陳可冀［2］院士也提出“CHD的治療應以多靶點的合理的整體治療為基礎，當然也包括合理應用中西醫結合治療方法”。目前，現代醫學制定的冠心病二級預防措施主要包括應用抗血小板藥物、應用β受體阻滯劑、調節血脂、控制血糖和健康教育［3－4］。患者單純服用的治療冠心病的藥物至少3種以上，加上治療糖尿病等合并病所需服用的藥物可達10余種。如果再結合中醫藥治療，服用的藥物更多達數十種，再加上每年不斷發明的新藥，中西藥聯用的種類多達數百種。聯合用藥的目的在于增強療效，減少不良反應。但是，如何合理的聯合用藥以達到防治冠心病的最佳效果需要不斷深入的研究。為了解目前冠心病患者的聯合用藥情況，本研究對河北滄州中西醫結合醫院心血管科冠心病住院患者的診斷用藥情況進行現況調查，以期為進一步探索冠心病臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2012年1月1日至2012年12月31日期間在河北省滄州中西醫結合醫院心血管科的住院患者。入選標準:1)有明確診斷的陳舊性心肌梗死;2)急性心肌梗死［5］;3)冠狀動脈造影檢查至少有1支冠狀動脈狹窄≥50%。以上3條具備1條即可入選。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用臨床橫斷面調查方法，利用醫院信息管理系統提取符合入選標準患者的診療數據，再由中國中醫科學院心血管病研究所對數據進行轉換、提取、清洗、分析。

1.2.2 觀察指標 一般臨床資料(性別、年齡等)、診斷用藥情況，診斷以患者出院診斷為依據，用藥情況包括患者住院期間所用的全部藥物。

1.2.3 數據整理 診斷參照《內科學》教材按照疾病的器官系統進行歸類，如將胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎等歸類為“消化系統疾病”。化學藥物參照《藥理學》教材按照藥理作用進行歸類，如將“美托洛爾、索他洛爾、阿替洛爾”等歸類為“β－受體阻滯劑”等。中藥按照新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》進行歸類整理，如將黃芪、黨參等歸類為補氣藥。

1.2.4 統計學方法 采用描述性分析，計量資料描述為(s)，計數資料以率表示。應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 一般資料 共收集643例冠心病患者，年齡29～91歲，平均(64.39±12.44)歲;男性 417例(64.85%)，平均年齡(72.3±6.8)歲，女性 226例(35.15%)，平均年齡(72.3±6.8)歲。40歲以下患者26例(4.04%)，41～60歲患者186例(28.93%)，61～74歲患者285例(44.32%)，75歲以上患者146例(22.71%)。患者住院天數1～48d，平均住院(12.15±5.82)d。

2.2 疾病診斷情況 冠心病亞型以心絞痛所占比例最多，其次是心力衰竭，這兩類疾病約占總例數的85%。其中45.88%的患者接受了血運重建治療(包括PCI和/或CABG)，約42%的患者有過陳舊性心肌梗死。合并病中糖尿病、高血壓、高脂血癥均占一般以上比例，提示冠心病常多種危險因素共存。患者疾病亞型及合并病情況見表1。以疾病的具體診斷進行分析，患者以4～6種疾病共存最多見，單個或多于12個疾病診斷的患者不到2%，提示冠心病與多種因素有關。患者疾病診斷情況見表2。

表1 患者疾病亞型及合并病情況(例，%)

2.3 治療用藥情況

2.3.1 西藥應用情況 共計應用西藥2～33類，平均(7.54±3.83)類;用藥77種，平均(16.38±7.31)種。以藥物類別進行分析，80%以上的患者使用了抗栓(凝)藥、抗動脈粥樣硬化藥、抗心絞痛藥，見表3。以具體藥物種類進行分析，70%以上的患者使用了抗血小板類、(HMG－CoA)還原酶抑制劑、硝酸酯類藥，見表4。

表2 患者疾病診斷情況

2.3.2 中成藥應用情況 共計513例(79.78%)的患者使用了中成藥，總計79種。患者使用3～18種，平均(10.68±4.21)種。按功效分析，使用種類最多的是活血化瘀類藥(429例，66.72%)、補益類藥(224例，34.84%)和清熱解毒類藥(218例，33.90%)，見表5。

表3 西藥使用類別情況

表4 西藥使用種類情況

表5 中成藥使用情況

2.3.3 中藥應用情況 共計376例(58.48%)患者服用了中藥湯劑，中藥湯劑藥味4～50味，平均(16.18±6.37)味;總計使用中藥162味，患者應用例數＞20%的藥味見表6。

表6 中藥使用情況

從表中可以看出，冠心病患者常用的中藥以活血、化痰、益氣、養陰類為主。

2.3.4 聯合用藥情況 患者住院期間聯合用藥(包括中藥、中成藥、西藥)種類2～60個，平均用藥(18.49±9.24)個，77%以上的患者使用了5～26個藥物組合，見表7。對最少和對多藥物聯用進行分析，1例患者使用的2個藥物是辛伐他汀片、阿司匹林腸溶片;1例患者使用的60個藥物是阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯片、酒石酸美托洛爾片、卡托普利片、低分子肝素鈉注射液、福辛普利鈉片、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、硝酸甘油片、辛伐他汀片、氯吡格雷、氫氯噻嗪片、鹽酸特拉唑嗪片、吲達帕胺片、普通胰島素注射液、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混30R)、維生素B1注射液、注射用腺苷鈷胺、復方丹參注射劑、開塞露甘油灌腸劑、清開靈顆粒、舒血寧注射液、甘草、白芍、白術、半夏、薄荷、赤芍、川楝子、知母、桔梗、地龍、防風、梔子、川牛膝、川芎、丹參、淡豆豉、淡竹葉、當歸、麻黃、麥冬、薤白、竹茹、延胡索、牡丹皮、牛蒡子、瓜蔞、桂枝、黃連、黃芪、黃芩、金銀花、檀香、荊芥、連翹、蘆根、生姜。

表7 患者聯合用藥情況表

3 討論

聯合用藥交互作用(drug－drug interactions，DDI)是指同時服用兩種或以上藥物時，一種藥物影響到其他藥物的效果，從而導致藥代動力學和藥效學的參數改變，可表現為協同或拮抗作用，或影響到原有藥物而發生不良反應［6］。聯合用藥交互作用的研究常受到合并藥物數量的限制，在臨床實際用藥過程中，聯合用藥的數量和交互作用大部分是未知的。因此，了解冠心病臨床用藥情況，分析聯合用藥可能的交互作用，對避免因藥物交互作用而引起的藥害事件，保障用藥安全具有重大探索性意義。本研究基于HIS系統對滄州中西醫結合醫院冠心病住院患者的聯合用藥情況進行了橫斷面研究，客觀真實地反映了冠心病患者臨床實際用藥的特點，對評價冠心病聯合用藥效果、監測藥物不良反應及指導臨床合理用藥具有重要參考價值。本研究結果顯示，年齡最大者91歲，＞75歲的病例占了全部病例的22.71%。男性略多于女性，男女比約2∶1。冠心病常并存多種疾病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、呼吸系統疾病、腦血管疾病和慢性腎功能不全等，往往是集多種疾病于一體，且用藥種類繁多，最多者住院期間用藥達60種，提示冠心病的藥物治療是一個復雜、綜合效應交互作用的過程。

現代醫學在冠心病的二級預防中，提倡多種危險因素綜合控制，希望通過針對某一或某幾個病理環節加以糾正或逆轉，達到預防心肌缺血的目的;而積極有效的藥物治療是減少冠心病患者終點事件發生的重要因素。大量研究已證明［7－8］，抗血小板制劑、β受體阻滯劑、他汀類調脂藥和ACEI/ARB等藥物對冠心病的長期二級預防具有積極而肯定的療效，并且其療效不受患者其他情況(如年齡、性別等)的影響。中醫藥防治冠心病的臨床研究亦證明，西洋參莖葉總皂苷和復方川芎膠囊結合西醫常規治療干預介入后冠心病患者可進一步降低心血管病終點事件的發生，且不增加出血風險［9－10］。芪參益氣滴丸防治心肌梗死的二級預防研究顯示，在常規治療基礎上合用芪參益氣滴丸較單純常規治療可進一步改善患者的臨床癥狀、心電圖療效、硝酸甘油用量、心功能指標，且安全性好［11］。本研究顯示滄州中西醫結合醫院冠心病的整體治療模式和相關指南要求基本相似，除指南推薦的冠心病二級預防治療藥物外，約80%的患者接受了中醫藥治療。

中藥和中藥復方成分極其復雜，單一中藥或單一中藥的某個有效成分群，其作用也遠比化學合成藥物復雜的多。如三七皂苷(三七提取物)可改善缺血心肌再灌注損傷、調節脂質代謝、抗血小板聚集和抗血栓形成［12－13］。在一種中藥中有如此多的作用環節，這是西醫化學合成藥物不具有的特點。中西藥聯合應用所表現出的多環節、多靶點的綜合作用，有助于提高冠心病二級預防效果;但是人體藥物代謝的過程差別很大，有些患者對藥物作用反應遲緩，代謝緩慢，血藥濃度高，長期給藥可致積蓄中毒;有些患者對藥物作用表現為高敏性，應用常規劑量即出現不良反應［14］。因此，辨病辨證施治相結合，采取個體化給藥方案，并進行藥物不良反應監測，充分發揮中西醫聯合用藥的增效減毒效果，是提高中西醫結合防治冠心病臨床療效的重要舉措［15］。

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