艾灸溫通調脂臨床研究

張會芳 王玲玲 張建斌 姜勁峰

(1南京中醫藥大學，南京，210029;2常州市第一人民醫院，常州，213003)

溫熱刺激是艾灸最基本的特征，艾燃燒時的溫熱刺激作用于機體，產生氣血暢達的效應，即“溫通”。這里“溫”是指通過灸法的關鍵技術，來調控灸溫、灸感，從而達到使氣血流暢的目的。臨床上，灸感是艾灸操作過程對“灸溫”的宏觀把握，灸溫是不同施灸強度產生的綜合灸量的微觀體現［1］，其可調動機體復雜的調節機制。“溫通”既突出了艾灸的刺激特點(溫)，又概括了艾灸的作用特點(通)。以“溫”促“通”是艾灸與生俱來的本質與靈魂［2］。在艾灸臨床中，什么樣的溫度才可以達到最佳“通”的效果?如何通過“灸感”來把握適宜的灸溫?是臨床運用灸法不可回避的現實問題。

大量的動物實驗已經表明，灸溫是影響艾灸療效的關鍵因素，如顧一煌［3－5］等研究表明皮膚溫度是影響艾灸療效的主要因素，47℃是最佳溫度;董新民［6］等認為45℃懸灸對穴位皮膚、皮下及肌層的溫度影響最大;李亮［7］研究表明當溫度在44～52℃之間，無論刺激面積大小，均可使延髓背側網狀亞核激活。結合現代生物學知識，瞬時受體電位香草酸亞型1(Transient Receptor Potential Vanilloid 1，TRPV1)可以被大于43℃的熱刺激激活［8］，且參與機體多種生理病理過程，考慮TRPV1可能是灸法起效的關鍵蛋白。

關于灸溫對灸效影響的臨床研究，目前尚未見報道。因此，本研究擬從艾灸治療高脂血癥切入，圍繞TRPV1的激活溫度條件，設計兩個溫度38℃和45℃，通過觀察不同灸溫對原發性高脂血癥患者治療前后血脂組分、血漿Ox－LDL、ET－1、NO及 ET－1/NO的變化，探討艾灸“溫通”調脂防AS的作用機制，為灸法的“以溫促通”效應機制提供科學依據，并為臨床防治心腦血管疾病提供了安全有效的治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例原發性高脂血癥患者來自2011年9月至2012年9月南京中醫藥大學門診部、南京部分老年大學、南京鼓樓區、下關區、白下區等。根據受試者就診順序，采用隨機數字表法將高脂血癥患者隨機分配為45℃組、38℃組，每組21例，其中45℃組男性6例，女性15例，最小年齡46歲，最大年齡74歲，平均年齡(58.31±9.56)歲，最小病程2年，最大病程9年，平均病程(4.15±2.34)年;38℃組男性4例，女性17例，最小年齡31歲，最大年齡68歲，平均年齡(55.23±10.04)歲，最小病程1年，最大病程7年，平均病程(3.92±1.891)年。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照2007年中國成人血脂異常防治指南制定聯合委員會制定的《中國成人血脂異常防治指南》［9］:成年人空腹血清中總膽固醇≥6.22 mmol/L，三酰甘油≥2.26 mmol/L，可診斷為高脂血癥。中醫診斷標準(痰瘀阻滯證)參照《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導原則》(2002年)制定的高脂血癥痰濁證診斷標準［10］及中西醫結合學會第二屆全國活血化瘀會議制定的《血瘀證診斷標準》［11］。

1.3 納入標準 符合中西醫診斷標準，并獲得知情同意者;雖服用調脂藥物，但已停藥2周以上，且血脂水平仍符合診斷標準;男女不限;年齡在18～75歲之間;意識清楚，一般情況良好，能配合檢查及治療;志愿參加本課題研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 年齡＞75歲;懷孕或哺乳期婦女，過敏體質及對艾灸過敏者;半年內曾患急性心肌梗死、腦血管意外、嚴重創傷或重大手術后患者;繼發性高脂血癥者(糖尿病、甲減、腎病綜合征、痛風、急或慢性肝膽疾病);由藥物(吩噻嗪類、β－阻滯劑、腎上腺皮質類固醇及某些避孕藥等)引起高脂血癥及雜合子型家族性高膽固醇血癥患者;正在服用肝素、甲狀腺素治療藥和其他影響血脂代謝藥物的患者，及近2周曾采用其他降脂措施的患者;合并肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者;不能配合艾灸者。

1.5 剔除、脫落標準 研究過程中，受試者依從性差，影響有效性和安全性評價者;采用該治療方法有效，但患者為加速療效，合并使用其他療法或藥物而無法判定療效。發生嚴重不良事件、并發癥和特殊生理變化，不宜繼續接受試驗者;研究過程中自行退出者;對溫和灸不能耐受者;因其他各種原因療程未結束退出試驗、失訪或死亡的病例;數據不全，影響有效性和安全性判斷者;不能配合艾灸者。

2 治療方法

艾灸處方:神闕、足三里(雙側)。

分組治療:用項目組統一定制的標準規格清艾條(南陽漢醫艾絨有限責任公司漢醫牌艾條)，醫者操作方法統一，治療前準備好裝有水的玻璃瓶、自制艾條夾、時間定時器及測溫儀，然后用筆標記穴位位置，保證施灸過程中艾火垂直對準穴位不變，45℃組，艾火紅火狀態，將艾條放于距離皮膚穴位2 cm處，1 min后，抬高到艾條距離皮膚穴位(2.5～3)cm處溫和灸，同時將玻璃瓶放于穴位臨近處，每隔1.5 min迅速彈一次灰，艾灸期間用測溫儀精確檢測皮膚溫度使其穩定要求溫度內。38℃組，艾火紅火狀態，將艾條放于距離皮膚穴位4 cm處，1 min后，抬高到艾條距離皮膚穴位(4～4.5)cm處溫和灸，同時將玻璃瓶放于穴位臨近處，每隔1.5 min迅速彈一次灰，艾灸期間用TES－1310測溫儀(臺灣泰仕溫度表測溫儀)監測穴位皮膚溫度。治療結束后，將艾條插入試管中滅火。在進行艾灸期間，不對受試者飲食加以控制，囑正常飲食。

治療時間:每穴每次10 min，隔日1次，6周為1個療程，連續治療2個療程(12周)。

3 療效觀察指標及檢測方法

血脂檢測:所有受試者禁食12 h，早上空腹肘靜脈采血10 mL，送至東南大學附屬中大醫院生化室，采用全自動生化分析儀進行血脂檢測，指標有TC、TG、HDL－C、LDL － C、ApoAI、ApoB、Lip －a。

Ox－LDL、ET－1、NO 檢測:在抽血檢測血脂的同時再抽10 mL血液，靜置2 h后，3000 r/min 4℃離心15 min，離心后抽取上清液即血清1 mL，于－80℃冰箱保存待測。Ox－LDL采用酶聯免疫法檢測，NO采用硝酸還原酶法測定;ET－1采用放射免疫分析法測定。

4 統計學分析

數據采用SPSS 17.0 for Windows統計分析軟件，在計算機上進行處理，計量數據經方差計量數據經方差齊性檢驗后進行t檢驗或非參數檢驗，所有計量數據數據以(s)表示，計數數據采用χ2檢驗，相關性分析采用Bivariate進行分析，檢驗標準取α=0.05。

5 結果

5.1 45℃組與38℃組治療前后組內各指標的比較

5.1.1 45℃組治療前后血脂及載脂蛋白量的比較與治療前相比，45℃組艾灸后高脂血癥患者TC、TG、LDL－C、ApoB降低明顯，經統計學處理差異有統計學意義(P＜0.01);Lip－a亦降低，經統計學處理差異有統計學意義(P＜0.05);HDL－C升高，經統計學處理差異有統計學意義(P＜0.01);ApoAI亦升高，但經統計學處理差異無統計學意義(P＞0.05)。說明45℃艾灸具有確切明顯的調節血脂代謝的作用。詳見表1。

表1 45℃組治療前后血脂及載脂蛋白量的比較(s，n=21)

表1 45℃組治療前后血脂及載脂蛋白量的比較(s，n=21)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

血脂七項 治療前 治療后 t值 P值3.853 0.003 TG(mmol/L)2.71±0.93 1.93±0.66＊＊ 3.368 0.006 HDL－C(mmol/L)1.31±0.30 1.52±0.28＊＊ －3.4280.006 LDL－C(mmol/L)3.70±1.41 3.06±0.94＊＊ 3.664 0.004 ApoAI(g/L)1.30±0.20 1.36±0.20 －0.798 0.442 ApoB(g/L)1.02±0.23 0.91±0.24＊＊ 3.249 0.008 Lip－a(mg/L)215.83±177.93 157.78±135.60*TC(mmol/L)5.95±1.26 5.31±0.97＊＊2.209 0.049

5.1.2 38℃組治療前后血脂及載脂蛋白量的比較與治療前相比，38℃組艾灸后高脂血癥患者TG、LDL－C、ApoAI、ApoB均降低，但經統計學處理表明差異無統計學意義(P＞0.05);TC、HDL－C、Lip－a均升高，但經統計學處理表明差異無統計學意義(P＞0.05)。說明38℃艾灸無調節血脂代謝的作用。詳見表2。

表2 38℃組治療前后血脂及載脂蛋白量的比較(s，n=21)

表2 38℃組治療前后血脂及載脂蛋白量的比較(s，n=21)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

血脂七項 治療前 治療后 t值 P值5.94±1.40 6.12±0.87 －0.854 0.411 TG(mmol/L)2.93±1.05 2.68±1.01 1.274 0.229 HDL－C(mmol/L)1.58±0.46 1.60±0.39 －0.165 0.872 LDL－C(mmol/L)3.51±0.81 3.40±0.88 0.536 0.603 ApoAI(g/L)1.45±0.41 1.32±0.30 1.851 0.091 ApoB(g/L)0.96±0.16 0.93±0.19 0.618 0.549 Lip－a(mg/L)TC(mmol/L)218.16±145.05224.83±165.92 －0.371 0.718

5.1.3 45℃組治療前后血清 Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比較 與治療前相比，45℃組艾灸后高脂血癥患者血清 Ox－LDL、ET－1、ET－1/NO均明顯降低，經統計學處理表明差異有統計學意義(P＜0.001);治療后血清NO升高，經統計學處理表明差異有統計學意義(P＜0.001)。說明45℃艾灸具有明顯確切地降低氧化低密度脂蛋白、調節血管內皮功能、預防AS的作用。詳見表3。

表3 45℃組治療前后血清Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比較(s，n=21)

表3 45℃組治療前后血清Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比較(s，n=21)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.001。

6.838 0.000 ET－1 54.16±11.00 39.73±14.67＊＊ 6.053 0.000 NO 40.74±12.89 72.20±20.48＊＊ －5.498 0.000 ET－1/NO 1.39±0.37 0.59±0.24＊＊Ox－LDL 2283.50±748.11 882.99±159.56＊＊6.692 0.000

5.1.4 38℃組治療前后血清 Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比較 與治療前相比，38℃組艾灸后高脂血癥患者血清Ox－LDL明顯降低，經統計學處理表明差異有統計學意義(P＜0.01);治療后血清ET－1、NO、ET－1/NO均降低，但經統計學處理表明差異無統計學意義(P＞0.05)。說明38℃艾灸具有明顯的降低氧化低密度脂蛋白的作用，有改善調節血管內皮功能作用的趨勢。詳見表4。

表438 ℃組治療前后Ox－LDL、ET －1、NO的比較(s，n=21)

表438 ℃組治療前后Ox－LDL、ET －1、NO的比較(s，n=21)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01。

指標 治療前 治療后 t值 P值Ox－LDL 2060.43±1110.19 1324.80±628.96＊＊3.666 0.004 ET－1 50.47±9.63 45.33±12.21 1.785 0.102 NO 46.55±19.63 43.05±19.15 0.518 0.615 ET－1/NO 1.35±0.75 1.23±0.56 0.388 0.706

5.2 治療后45℃組與38℃組組間各指標的比較

5.2.1 治療后45℃組與38℃組組間血脂及載脂蛋白量的比較 治療后，與38℃組比較，45℃組高脂血癥患者的TC、TG均較低，經統計學處理表明差異有統計學意義(P＜0.05);45℃組高脂血癥患者的LDLC、ApoB、Lip－a亦較低，但經統計學處理表明差異無統計學意義(P＞0.05);45℃組高脂血癥患者的HDL－C、ApoAI均較高，但經統計學處理表明差異無統計學意義(P＞0.05)。說明45℃在艾灸調脂作用方面優于38℃艾灸，溫度是影響艾灸療效關鍵因素。詳見表5。

表5 治療后45℃組與38℃組組間血脂及載脂蛋白量的比較(s，n=21)

表5 治療后45℃組與38℃組組間血脂及載脂蛋白量的比較(s，n=21)

注:與38 ℃組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

6.12±0.87 2.150 0.043 TG(mmol/L)1.93±0.66* 2.68±1.01 2.141 0.044 HDL－C(mmol/L)1.52±0.28 1.60±0.39 0.568 0.575 LDL－C(mmol/L)3.06±0.94 3.40±0.88 0.913 0.371 ApoAI(g/L)1.36±0.20 1.32±0.30 －0.424 0.676 ApoB(g/L)0.91±0.24 0.93±0.19 0.239 0.814 Lip－a(mg/L)TC(mmol/L)5.31±0.97*157.78±135.60 224.83±165.92 1.084 0.290

5.2.2 治療后45℃組與38℃組組間Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比較 治療后，與38℃組比較，45℃組高脂血癥患者的Ox－LDL較低，經統計學處理表明差異有統計學意義(P＜0.05);45℃組高脂血癥患者的ET－1亦較低，但經統計學處理表明差異無統計學意義(P＞0.05);45℃組高脂血癥患者的NO較高、ET－1/NO較低，且經統計學處理表明差異有統計學意義(P＜0.001)。說明45℃艾灸對Ox－LDL、NO、ET－1/NO有確切的影響，其降低Ox－LDL、保護血管內皮，防AS方面優于38℃組艾灸，溫度是影響艾灸療效重要因素。詳見表6。

表6 治療后45℃組與38℃組組間Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比較(s，n=21)

表6 治療后45℃組與38℃組組間Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比較(s，n=21)

注:與38 ℃組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.001。

指標 45℃組 38℃組 t值 P值Ox－LDL(ug/L)882.99±159.56*1324.80±628.96 2.359 0.036 ET－1(pg/mL)39.73±14.67 45.33±12.21 1.015 0.321 NO(μmol/L)72.20±20.48＊＊ 43.05±19.15 －3.600 0.002 ET－1/NO 0.59±0.24＊＊1.23±0.56 3.612 0.002

6 討論

6.1 適宜的灸溫刺激是艾灸“調脂通脈”的關鍵因素高脂血癥屬于中醫學中“痰”“瘀”的范疇，病機實質為本虛標實，與陽不化“氣”，阻聚成“痰”“瘀”有關。本試驗根據課題組多年臨證經驗，選穴足三里、神闕。足三里穴為足陽明胃經經穴，足陽明經為多氣多血之經，其穴主血所生病，善治脾胃疾患及氣血、血脈等方面的病癥。灸之溫陽益氣，健脾化痰，通調血脈。神闕穴，即“臍中”，生命之根蒂，聯通百脈，經氣所匯，五臟六腑之根本，灸之能通血脈，補氣血，溫脾腎，調陰陽。兩穴相配，共奏溫通氣血、培元固本、健脾益腎、滌痰化瘀、通脈調脂之功。

現代醫學認為，血脂的異常、LDL的氧化修飾、內皮損傷、血管舒縮功能障礙在動脈粥樣硬化的發生發展過程中起著極為重要的作用。低密度脂蛋白經氧化修飾后形成Ox－LDL，Ox－LDL是動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)形成過程中的中心觸發機制。Ox－LDL可產生細胞毒作用，誘導內皮細胞壞死、凋亡及血管舒縮功能障礙。ET－1和NO是一對重要的內皮衍生因子，ET－1是血管內皮細胞釋放的最強的收縮肽，在內皮細胞損傷時釋放，是其損傷標記物。NO是維持血管張力的基本物質，舒張血管及抗AS是其主要的生物學特征。ET－1/NO之間平衡的破壞是血管內皮受損的顯著特征。血脂組分、Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO在一定程度上影響著血管的結構和功能，及血液的運行，反映了中醫學中“血脈”及“氣血”的通暢與否。

本課題研究表明，經過12周艾灸治療，45℃組不同程度地降低了血清中的 TC、TG、ApoB、Lip－a、LDL－C，升高HDL－C，說明45℃艾灸刺激對脂質代謝失調有明顯調整作用。45℃組在降低Ox－LDL、ET－1、ET－1/NO的同時，并升高了NO，說明45℃組艾灸具有抗氧化、保護血管內皮和調節血管舒縮功能的作用，體現了45℃艾灸具有良好“通”的功效。38℃組治療前后血脂亦有良性調整的趨勢，但變化不明顯，但38℃組對于血清中Ox－LDL的含量卻有明顯的降低作用，說明38℃組的艾灸刺激有一定的“調脂通脈”作用。治療后兩組組間比較，45℃組降低了高脂血癥患者血清中TC、TG、Ox－LDL的含量及ET－1/NO的比值，明顯優于38℃組(P＜0.05或者P＜0.001)。同時，45℃組升高了高脂血癥患者血清中NO的含量，也明顯優于38℃組(P＜0.05)，說明45℃“調脂通脈”作用優于38℃，表明溫度是影響艾灸療效的重要因素，適宜的溫度刺激是艾灸取效的關鍵因素。

結合本課題前期研究結果［12］，不同艾灸溫度刺激對局部和整體產生不同的效應，46℃艾灸溫熱刺激與38℃艾灸溫熱刺激在改善動物心功能作用方面存在差異，施灸局部皮膚的形態結構差異，肥大細胞數目、形態的變化，CGRP、SP、VIP等神經肽的生物學功能是艾灸以溫促通效應啟動機制的基礎。本試驗從臨床角度再次證明，大于43℃的艾灸刺激能產生有效調脂通脈的效應。TRPV 1可能介導艾灸以“溫”促“通”效應機制。因此，從臨床出發，適宜的溫度需要考慮兩個原則:第一，大于等于43℃是激活TRPV1的條件之一;第二，應以臨床患者能夠耐受，有依從性為準。本研究提示，適宜的灸溫應在43℃與45℃之間。

6.2 灼與痛之間的灸感是取效最佳灸感 古代醫家由于缺少精確測量溫度的手段，對艾灸火候只能通過“灸感”這樣的宏觀現象來把握，如《靈樞·刺節真邪》:“火氣已通，血脈乃行。”《外臺秘要》:“火氣不行，不能除病也。”清代吳謙《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》指出“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈”，古人所稱“火氣”就是對臨床“灸感”的高度概括。在現今艾灸臨床中，同樣重視對艾灸火候的把握，醫者除了從艾條與皮膚距離、艾條粗細(艾炷大小)、艾條(艾炷)松緊、艾條紅火狀態、艾炷燃盡與否等方面把握外，又進一步把灸感細分為溫、熱、灼、痛等不同程度的感覺［13］。本研究的同期也觀察了20例健康志愿者穴位局部皮膚對不同艾灸溫度的感覺，結果表明:溫、熱、灼、痛四種灸感對應著不同的溫度范圍，“溫”的溫度范圍在32.8～35.8℃;“熱”的溫度范圍在36.8～39.9℃;“灼”的溫度范圍在40.9～43.5℃;“痛”的溫度大于等于44.5℃。灸感與溫度密切相關，艾灸臨床可以從灸感把握灸溫，進而把握艾灸的刺激強度。結合艾灸取效的適宜溫度刺激范圍是在43℃至45℃之間，與之相對應，臨床一般可用“灼”(燙)與“痛”之間的灸感來把握灸法的操作。

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