纖維支氣管鏡肺灌洗聯合無創正壓通氣對重癥肺部感染C反應蛋白和細胞因子的影響

張 莉 何薇薇 解 寧

第二軍醫大學長征醫院南京分院呼吸科，江蘇南京 210015

重癥肺部感染是臨床神經外科較常見的急危重癥，多為創傷、氣管插管以及大劑量廣譜抗菌素等多因素引起致病力強的細菌或多種耐藥性菌及混合感染，病情進展快死亡率高，可造成呼吸衰竭和休克[1]。有研究顯示，對重癥肺部感染行常規治療聯用無創正壓通氣（NIP-PV）和纖維支氣管肺灌洗（bronchoscopic lung lavage）治療取得良好療效[2]，本課題通過細胞因子的角度，考察纖維支氣管鏡肺灌洗聯合NIP-PV對重癥肺部感染的可能治療機制，為臨床治療提供依據，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月～2013年1月第二軍醫大學長征醫院南京分院治療的動脈血氣分析確診為呼吸衰竭的重癥肺部感染行纖維支氣管鏡灌注聯合VIP-PV治療患者50例作為觀察組，臨床主要表現為發熱，咳吐大量膿性痰。其中男 31例，女 19例，平均年齡（75.6±15.3）歲；重癥肺炎19例，慢性阻塞性肺疾病9例，支氣管擴張癥7例，胸部腫瘤術后10例，腹部腫瘤術后5例；病程1～10 d，平均（8.3±2.1）d。另外選擇2012年3月前采用常規治療方案治療的重癥肺部感染合并呼吸衰竭的患者50例為對照組，其中男30例，女 20 例，平均年齡（73.3±17.2）歲；重癥肺炎 21 例，慢性阻塞性肺疾病10例，支氣管擴張癥5例，胸部腫瘤術后 7 例，腹部腫瘤術后 7 例；病程 2～11 d，平均（8.9±2.0）d。兩組患者年齡。性別、病因等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺狙芯拷涐t院倫理委員會批準。

1.2 排除標準

已行機械通氣者；呼吸停止者；嚴重心律失常者；慢性呼吸衰竭者；惡性血液病或骨位移植；預計存活期少于6個月；口服激素治療超過2個月；神經肌肉病變；影響使用鼻罩的面部創傷者；嚴重煩躁不能配合，未控制的消化道出血者；不簽署知情同意書者；妊娠婦女。

1.3 治療方法

所有患者常規給與抗生素、霧化吸入支氣管舒張藥、氨溴索祛痰、經鼻或口腔吸痰、氨茶堿解痙平喘、動脈血CO2分壓（PaCO2）>80 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）者，行無創呼吸機輔助通氣，效果不明顯可行纖支鏡肺灌洗，必要時局部抗生素灌注治療。術前禁食禁水4 h。術前采用美國偉康公司 BiPAP呼吸機行無創正壓通氣，S/T模式，參數:吸氣相壓力 6～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣相壓力3～6 cm H2O。術中暫停正壓通氣，鼻導管高濃度氧氣，多功能監護儀持續監測心電圖、呼吸、血壓、經皮血氧飽和度（SpO2）。患者去枕平臥頭后仰，2%利多卡因霧化行咽喉部及氣管內麻醉，0.05 mg/kg咪達唑侖鎮靜，使用Olympus LF-TP型纖維支氣管鏡經鼻插入，按順序依次檢查各級支氣管，明確阻塞部位，對該處分泌物行防污采樣并送細菌培養，同時對分泌物、膿栓反復抽吸（50～100mmHg），對病變部位采用37℃0.9%氯化鈉注射液行支氣管肺段沖洗，盡量完全吸除分泌物和灌洗液，總灌洗量不大于300 mL，如 SpO2降至 80%，立即停止操作，待 SpO2恢復至90%以上時再入鏡繼續進行操作，灌洗完畢后，用敏感抗生素溶液留駐炎癥較重部位。術后繼續予正壓通氣[3]。

1.4 觀察指標

所有患者在入院時和感染控制后5、10、15 d空腹抽取肘靜脈血5 mL，由本院檢驗科采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定樣本的白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及 C 反應蛋白（CRP）的水平。抽取患者股動脈血，檢測血氣指標:氧分壓（PaO2）、PaCO2、SpO2；觀察呼吸頻率（RR）、心率（HR）等指標；統計治療效果及并發癥情況。

1.5 治療效果標準

顯效:①呼吸困難癥狀明顯改善；②兩肺哮鳴音、濕啰音明顯減少，達1/2肺野以下或消失；③生命體征穩定；④各動脈血氣指標恢復正常。有效:上述癥狀有所改善，但未達到顯效標準。無效:上述癥狀、體征無改善跡象，甚至出現惡化、死亡[4]?？傆行?顯效+有效。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

纖維支氣管鏡肺灌洗聯合NIP-PV對重癥肺部感染的療效:50例患者均行一次纖支鏡肺灌洗術，灌洗時患者有不同程度的SpO2下降、心率加快等，暫停操作并加大吸氧濃度后改善，灌洗術未發生大咯血、窒息和致命性心律失常等嚴重并發癥。灌洗后大部分患者肺部體征均有改善，第2～3天日痰量減少且易排出，體溫降至正常，胸部影像學復查肺部炎癥均明顯吸收，血清白細胞明顯下降，3例發展為急性呼吸窘迫綜合征，多臟器功能衰竭死亡。本研究中，觀察組總有效率高于對照組，觀察組平均住院時間較對照組短，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。義（P<0.05）。提示VEGF和EMAb在EMS的診斷中具有參考作用。同時結果也顯示兩者聯合檢測的敏感性和準確性明顯提高，提示聯合檢測可使診斷敏感性顯著提高，與有關報道相符[15-16]。

表1 兩組治療效果及住院時間比較[n（%）]

那么單純VEGF升高，在臨床癥狀和體征不明顯的EMS患者時比較困難。而EmAb測定的敏感性和特異性又不甚高，因此，把兩種標記物聯合檢測對EMS的診斷更有價值。由此可見，血清VEGF聯合EmAb檢測用于EMS具診斷有一定臨床價值，值得臨床推廣。

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