咪達唑侖復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的應用研究

孫學飛 張同軍 靳紅緒 王福朝 鄭英霞 趙津津 王忠義

河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院麻醉科，河北衡水 053000

異丙酚聯合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉是目前臨床上最常用的麻醉方法，雖然異丙酚持續輸注維持麻醉術畢停藥后血藥濃度迅速下降，患者清醒，但其后異丙酚血藥濃度下降緩慢，血藥濃度可維持在治療水平以上長達數小時[1]。意識恢復是全身麻醉術后拔除氣管導管的重要指征之一，患者全麻后的意識清醒程度是制約拔管后安全的重要因素，咪達唑侖具有順行性遺忘作用、血流動力學穩定、尤其是可以被氟馬西尼拮抗的特點，在臨床上應用廣泛，但多用于麻醉誘導，用來做麻醉維持的報道很少，本研究旨在探討咪達唑侖聯合瑞芬太尼由用于全憑靜脈麻醉維持的效果及可行性，為臨床提供應用依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院（以下簡稱“我院”）倫理委員會的批準，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2012年1～12月于我院擇期行乳腺癌根治術的患者 40例，年齡42～58歲，體重 48～75 kg，手術時間50～110 min，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除術前有意識障礙、對氟馬西尼及安定類藥物過敏者，或長期服用苯二氮卓類藥物者。隨機分為兩組:咪達唑侖組（M組，n=20）和丙泊酚組（P組，n=20）。兩組患者一般資料和術中情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料和術中情況比較（±s）

表1 兩組一般資料和術中情況比較（±s）

組別 年齡（歲）體重（kg）手術時間（min）術中出血量（mL）術中輸液量（mL）M 組（n=20）P 組（n=20）46±847±1163.0±2.165.4±2.895±1689±31290±38300±461290±3271370±230

1.2 麻醉方法

所有患者均于術前肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。兩組患者入室后開放上肢靜脈通路，在局麻下行橈動脈穿刺并連接多功能監護儀連續監測收縮壓 （SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、腦電雙頻譜指數（BIS）。麻醉誘導:兩組患者吸氧去氮5 min后開始全麻誘導，依次靜脈注射咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，批號2120301）0.1 mg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，批號 1211232）1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號 2120801）0.5 μg/kg、羅庫溴銨（華北制藥有限公司，批號120901）0.6 mg/kg。下頜松弛后置入Supreme喉罩并連接麻醉機行機械通氣[間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT）8～10 mL/kg，吸呼比（I∶E）=1∶2，通氣頻率10～12 次/min]，維持 PetCO230～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持:M 組:咪達唑侖 0.1～0.2 mg/（kg·h）， 瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）持續泵入，間斷靜注羅庫溴銨維持肌松，手術結束后停用咪達唑侖并靜脈推注氟馬西尼0.2 mg，30 s后呼喚患者，如果患者未睜眼，則再次靜推氟馬西尼0.2 mg，30 s后再次呼喚患者，待患者呼之睜眼后進行改良OAA/S評分，如評分在2～3分時采用氟馬西尼0.5 mg入500 mL液體靜點2 h以上，以防回病房后發生再次鎮靜。P組:丙泊酚 6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.2～0.4 μg/（kg·min）持續泵入，間斷靜注羅庫溴銨維持肌松，手術結束后待患者呼之睜眼后進行警覺/鎮靜（OAA/S）評分。兩者患者均于手術結束前10 min停用瑞芬太尼，縫皮結束時停用咪達唑侖和丙泊酚。術中均根據BIS值調整麻醉深度，BIS值均維持在45～60，術畢兩組患者均給予新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗殘余肌松。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者誘導前（T0）、誘導后（T1）、置入喉罩即刻（T2）、切皮即刻（T3）、拔除喉罩即刻（T4）、出室即刻（T5）的血流動力學變化；分別以停咪達唑侖、丙泊酚為零點計時，記錄自主呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間；改良OAA/S評分達1分時間，改良觀察者OAA/S評分法:1分，對呼喊名字應答自如，語言表達正常（清醒）；2分，對呼喊名字倦怠，語言表達稍慢；3分，僅對大聲呼喊名字有反應，語言表達含糊不清或明顯變慢；4分，對輕度刺戳或搖動有反應，語言表達難以辨清；5分，對輕度刺戳或搖動無反應（深睡）。記錄患者術中知曉、蘇醒期躁動及惡心嘔吐等不良反應情況。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 19.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中MAP和HR變化情況比較

兩組患者各時間點MAP和HR比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與T0比較，兩組患者T1MAP和HR有所下降（P＜0.05），但均在正常范圍。見表2。

表2 兩組術中MAP和HR變化情況比較（±s）

表2 兩組術中MAP和HR變化情況比較（±s）

注:與T0比較，*P＜0.05；MAP:平均動脈壓；HR:心率；1mmHg=0.133 kPa

項目 組別 T0T1T2T3T4 T5 MAP（mm Hg）HR（次/min）M 組（n=20）P 組（n=20）M 組（n=20）P 組（n=20）87±1289±1486±887±977±11*75±12*81±6*79±12*81±1381±1282±983±883±981±1580±1181±1188±1487±1582±1085±890±990±1489±1086±11

2.2 兩組麻醉恢復時間比較

兩組患者自主呼吸恢復時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），M組患者呼之睜眼時間、拔管時間及改良OAA/S評分達1分時間明顯短于P組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 3。

表3 兩組麻醉恢復時間比較（min，±s）

表3 兩組麻醉恢復時間比較（min，±s）

注:與P組比較，*P＜0.05

組別 自主呼吸恢復時間呼喚睜眼時間 拔管時間 改良OAA/S評分達1分時間M 組（n=20）P 組（n=20）3.2±0.83.4±0.73.1±0.6*11.1±2.85.5±1.2*12.6±2.37.1±1.4*16.6±3.2

2.3 兩組不良反應比較

術后隨訪24 h，M組發生術后惡心嘔吐2例，P組1例，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者均無術中知曉和蘇醒期躁動發生，均未見其他不良反應。

3 討論

咪達唑侖是當前臨床應用的唯一的水溶性苯二氮卓類藥，起效快、作用時間短，無蓄積殘留作用，治療指數高，且有良好的鎮靜、遺忘作用，在較淺的鎮靜深度即有順行性遺忘效應[2]。以往研究結果顯示咪達唑侖適合用于靜脈麻醉維持，血流動力學平穩，可有效消除術中知曉，而且它能加強麻醉性鎮痛藥和肌松藥的作用，減少這些藥的用量[3]。咪達唑侖可減少阿片類藥物的用量，可降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度達30%[4]。氟馬西尼是咪達唑侖特異性拮抗藥，為咪唑苯二氮卓的衍生物，化學結構與咪達唑侖相似，對苯二氮卓類受體具有高度的親和力，可競爭性阻斷苯二氮卓類與γ-氨基丁酸（GABA）受體的結合，從而特異性地拮抗苯二氮卓類的藥理作用，使突觸后膜的氯離子通道關閉，產生去極化，從而解除抑制性突觸后電位，發揮特異性催醒作用[5]，且不影響GABA受體傳遞。文獻表明氟馬西尼可迅速有效地逆轉咪達唑侖引起的意識消失、呼吸抑制、鎮靜等作用，起效迅速，約1 min達到最大效應，持續時間為90～120 min[6]，且無心血管作用，因此應用很安全。

本研究結果顯示兩組患者的血流動力學變化情況并無太大差異，所有患者BIS值均維持在45～60，說明輸注咪達唑侖可以維持恒定適宜的麻醉深度，與以往研究結果相一致[1]。M組患者應用氟馬西尼來拮抗咪達唑侖的殘余作用，所有患者呼之睜眼時間、拔管時間、改良OAA/S評分均達到1分時間與P組相比較時間明顯縮短，說明氟馬西尼的特異性拮抗作用可以使咪達唑侖的可控性顯著增強，蘇醒時間顯著縮短。由于氟馬西尼的平均消除半衰期（53 min）要短于咪達唑侖（98 min），故單次注射氟馬西尼后拮抗作用一旦消失，鎮靜效應可能會重新出現，如果患者再次出現的臨床癥狀，可以持續靜脈滴注氟馬西尼[7]。在本研究中，患者在給予氟馬西尼后，都迅速蘇醒，OAA/S評分均達到1分，術后隨訪并未發現有再次鎮靜的發生。這證實術中持續輸入咪達唑侖維持鎮靜，術畢采用氟馬西尼拮抗的方法是安全的。術后隨訪兩組患者均未有術中知曉情況發生，這說明咪達唑侖與丙泊酚兩種藥物在相同的鎮靜深度時順行性遺忘效應差異并無統計學意義，以往的研究結果也證實了此觀點[8]。

綜上所述，咪達唑侖復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉維持，血流動力學平穩，術后應用氟馬西尼拮抗，患者蘇醒迅速、完全，提高了麻醉的可控性和安全性。

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