超聲胎兒頸項透明層聯合鼻骨測量在染色體異常診斷中的應用研究

曹白羽

吉林省四平市第一人民醫院電診科，吉林四平 136001

染色體異常篩查是孕婦產前篩查的重點，在妊娠的早、中期診斷出患有染色體異常的胎兒具有十分重要的意義。目前常用的檢查方法為通過侵入性進行絨毛活檢、抽取孕婦羊水和嬰兒臍帶血穿刺后行細胞學培養檢查確診，這些方法均屬于侵入性的有創操作檢查，有可能造成胎兒流產等嚴重并發癥，因此不能用以作為染色體異常的常規臨床篩查方法。目前臨床中應用孕婦血清學及超聲聯合檢查[1]，用以提高胎兒產前的篩查準確率，近年來，吉林省四平市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）采用超聲指標聯合檢測胎兒頸后透明層（nuchal translucency，NT）及胎兒鼻骨（nasal bone，NB）測量，用以輔助判斷染色體異常，目前已經開展本研究多年，現綜合報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年5月～2012年12月在我院行產前篩查結果為陽性的孕婦35例作為觀察組。觀察組孕婦年齡為29～39歲，平均33.5歲，在我院行超聲檢查時的孕婦孕齡在11～23+6周，平均12.5周；同時選擇常規體檢孕婦30例作為對照組，年齡18～38歲，平均25.5歲，對照組所有人群的染色體結果均正常，兩組患者均進行超聲全面檢查，兩組患者在年齡、孕齡等一般狀況上比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組患者均簽署知情同意書，同意入組觀察。

1.2 病例納入及排除標準

患者納入標準:①30歲以上的高齡產婦；②母體染色體篩查提示為高危人群；③父母雙方或一方存在染色體異常病史，既往有畸形胎兒生育史及家族出生缺陷史；④超聲檢查結果提示NT、NB異常者。排除標準:①父母雙方及家族不存在染色體異常者；②家屬不配合，不同意入組觀察者。

1.3 儀器及檢查方法

采用GE Voluson E8型彩色超聲多普勒超聲診斷儀進行孕婦胎兒的全面檢查，凸陣探頭頻率選擇為3～5 MHz，儀器增益幅度調節至能夠清晰顯示胎兒的最佳條件狀態。經過孕婦腹部，觀察胎兒的解剖結構，進行全面檢查，具體包括顱骨光環、脈絡叢、腦中線、心臟四腔心、腹壁、胃泡、膀胱、上肢、下肢和脊柱等情況，測量胎兒的頂臀長、股骨徑、肱骨徑、雙頂徑后，重點測量胎兒的NT厚度和胎兒NB長度。

1.3.1 NT測量要求[2]①選擇孕婦孕期在11～13+6周，胎兒頭臀長徑在45～84 mm時進行測量；②圖像放至最大，測量尺精確到0.1 mm；③取胎兒的顏面正中矢狀切面進行測量，并且胎兒為自然姿勢；④仔細分辨胎兒的皮膚和羊膜結構；⑤測量皮膚與頸椎上的軟組織間的無回聲帶的最大距離；⑥多次反復測量，取最大值記錄。

1.3.2 NB測量要求 ①選擇孕婦孕期在11～13+6周，胎兒頭臀長徑在45～84 mm時進行測量；②圖像應該能同時觀察到胎兒頭部及上胸；③取胎兒的顏面正中矢狀切面進行測量，同時要求超聲探頭與胎兒鼻骨平行；④鼻的圖像中清晰可見3條高回聲線。

1.4 陽性病例的隨訪觀察

發現NT≥2.5 mm或胎兒鼻骨缺失，鼻骨短于正常月份的孕婦建議在孕14～20+6周[3]行血清學篩查，β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、甲胎蛋白（AFP），如果血清指標截斷值超過1/275，則行羊水穿刺檢查，要求每例疑似病例均全程隨訪，留取資料進行回顧性診斷分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件包，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，NT、NB 采用線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者 NT 厚度在孕周 11～11+6（t=6.625，P=0.023）、12～12+6（t=6.358，P=0.019）、13～13+6（t=5.254，P=0.004）相比，差異有統計學意義。去除21例NB缺如的胎兒，余下14例NB長度如表1所示，但是各孕齡相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。鼻骨與超聲孕齡的回歸方程為Y=0.238+0.0246X，F=78.65，胎兒鼻骨長度與孕齡呈直線線性相關（r=0.801，P=0.038）。

35例異常胎兒中，發現胎兒畸形15例，其中6例在孕11～13+6周發現，余下11例在是在孕11～13+6周后發現。觀察組患兒有28例染色體異常，均經過染色體篩查試驗，有6例在孕24周以后胎死宮內，本35例孕婦最終均采用人工流產而終止妊娠，15例胎兒畸形中在孕11～13+6周超聲診斷胎兒畸形6例，具體包括:露腦畸形2例、胎兒上肢異常發育1例、聯體雙胎1例、多發畸形2例；在孕11～13+6周后行超聲檢查提示胎兒畸形9例，具體包括:心臟畸形2例、多發畸形1例、心胸比例失調1例、肺囊腺瘤樣畸形1例、左腎發育異常1例、膈疝1例、左肺缺如1例、胸腔積液伴頭皮水腫1例，在孕11～13+6周超聲診斷為胎兒畸形的數量占整個胎兒畸形數的60%。

表1 兩組孕婦胎兒孕11～13+6周頸后透明層厚度及鼻骨長度對比（mm，±s）

表1 兩組孕婦胎兒孕11～13+6周頸后透明層厚度及鼻骨長度對比（mm，±s）

注:與對照組比較，t=6.625，*P=0.023；t=6.358，**P=0.019；t=5.254，***P=0.004；NT:頸后透明層；NB:鼻骨

組別 NT值 NB值觀察組孕11周孕12周孕13周對照組孕11周孕12周孕13周1.935±0.452*2.150±0.584**2.450±0.653***1.745±0.3192.146±0.4522.234±0.6481.285±0.3751.446±0.3241.655±0.3821.850±0.3682.135±0.3922.365±0.502

胎兒的正中矢狀面能夠清晰顯示NT、NB情況（圖1），35例患者中有24例NT增厚的病例（圖2），占68.6%，24例患者均行羊水穿刺篩查，有13例羊水穿刺結果診斷為21-三體綜合征，NT 平均為（4.060±0.894）mm，13 例中有 3例伴有解剖結構畸形，余者未有解剖結構異常；染色體核型正常者4例，其中有2例在孕20周時畸形篩查診斷為露腦畸形（NT:5.24 mm）和胎兒上肢異常發育（NT:5.35 mm）各1例。余下7例為其他染色體異常合并器官結構異?；純骸?/p>

NB的聲像圖表現:在本組研究中，在鼻唇切面能夠清晰顯示鼻骨結構形態（圖1），胎兒鼻骨缺失的聲像圖表現為在胎兒顏面正中矢狀切面上及相應的橫斷切面上無鼻骨的連續性強回聲顯示（圖3），在本組數據中，共有21例在顏面正中矢狀切面上未見連續性NB超聲圖像，其中有19例診斷NB缺失，有5例胎兒的NB診斷為發育不良，其聲像圖表現為在胎兒正中矢狀切面發現NB短小，或者在其橫切面上能夠顯示胎兒一側的NB缺失。

3 討論

在妊娠的早期進行胎兒染色體篩查，主要包括:妊娠孕婦年齡、血清生化學指標的篩查，以及通過在早期通過超聲檢查進行測量NT、NB等[4]。在妊娠11～13+6周，主要的染色體缺陷性疾病多伴隨NT增厚，在超聲影像中21-三體、18-三體和13-三體胎兒的超聲聲像圖中，NT的增厚情況相類似，多數是在正常胎兒冠狀位NT值的基礎上平均增加2.5 mm，此外，其他超聲聲像圖的標記也能夠在這段妊娠期間被檢測到。染色體異常胎兒經常常有胎兒NB的缺失、下頜過小以及靜脈導管多普勒波形形態異常等表現。

雷娟等[5]報道21-三體綜合征患兒在臨床上具有特殊的面容，眼距寬、鼻根低以及平舌常伸出口外，耳小、表情呆滯等特殊表現，產前通過超聲掃查胎兒的鼻骨，是篩查唐氏綜合征患兒的一個很好指標。胎兒的大部分器官在孕12周前就已經基本發育成形，很多胎兒畸形在此階段已經初步發生，在本階段，可以通過高分辨率陰道超聲檢查，能夠發現胎兒的細微變化，所以孕早期通過超聲篩查患兒的結構異常具有一定的可行性[6]。根據國際婦產科超聲協會，以及英國的胎兒醫學基金會聯合推薦制定的早孕篩查標準，通過檢測胎兒的NT和NB長度，可以輔助進行胎兒的生長結構篩查，并且胎兒位于孕婦盆腔中，必要時可以通過高分辨陰道超聲進行全面掃查[7]，聯合超聲檢查軟指標進行篩查，能夠明顯提高染色體核型異常的胎兒畸形的檢出率。

通過本研究可以看出，通過測量患者相應孕齡胎兒頸后透明層NT厚度，與健康對照組相比在孕11～11+6（t=1.625，P=0.023）、12～12+6（t=1.358，P=0.019）、13～13+6（t=0.254，P=0.004）相比，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），說明通過檢測胎兒的NT厚度，能夠有效輔助篩查胎兒的染色體異常。同時通過測量胎兒的NB情況，在染色體核型正?；颊咧?，能夠結合患兒結構畸形，例如露腦畸形和胎兒上肢異常發育，以及聯體雙胎、多發畸形、心臟畸形、多發畸形、心胸比例失調、肺囊腺瘤樣畸形、腎發育異常、膈疝、肺缺如、胸腔積液等，有效輔助提高患兒的染色體畸形的診斷率。

當今，國內外已經有很多篩查先天性畸形的檢查方案[8-9]，我院通過多年的臨床實踐，在孕早期和孕中期通過超聲有效篩查，能夠有效提高畸形胎兒的檢出率，超聲檢查，具有高檢出率、低假陽性率、經濟成本低等優點，同時具有低風險性和低精神負擔，是全球產前診斷工作者的首選檢查方案。所以各產前篩查機構根據自身條件，有效合理選用超聲檢查手段，減少染色體異常、先天畸形患兒的出生率，提高人口出生質量。

綜上所述，通過在產前積極開展超聲胎兒NT聯合NB測量，在染色體異常診斷中具有極高的應用價值，能有效提高染色體異常的診斷率[10]，同時臨床還應該大力發展新技術和新方法，提高再產前篩查中的應用，提高篩查的敏感性，進一步提高超聲檢查在染色體異常診斷中的應用。

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