藥師對抗菌藥物合理使用的干預效果分析

譚建中

江蘇省常熟市中醫院藥劑科，江蘇常熟 215500

抗菌藥物是指能抑制或殺滅細菌，用于預防和治療細菌性感染的藥物，是目前中國乃至世界使用最廣泛、用量最大的藥物之一，因此，抗菌藥物的合理使用是全球范圍共同關注的問題[1-2]。目前，抗菌藥物的不合理使用現象普遍存在，據報道[2-4]，我國的抗菌藥物使用率和使用強度非常高，有近七成的住院患者均應用了抗菌藥物，門診抗菌藥物使用也同樣泛濫，其濫用將導致醫療資源的浪費、細菌耐藥性的廣泛發生等，甚至把人類帶入又一個“無抗菌藥物”時代，可見，抗菌藥物的合理使用是關系到人類社會健康發展的相當嚴肅的課題[5-7]。隨著《醫療機構藥事管理暫行規定》在2002年的頒布，確立了臨床藥學的醫院藥學主導地位，各級醫院逐步開展實施。因此，臨床藥師干預臨床抗菌藥物的合理使用，不僅可以更好地發揮專業特長，也是其職責所在。本次研究，筆者觀察了江蘇省常熟市中醫院（以下簡稱“我院”）在藥師干預前后的抗菌藥物使用情況并進行分析，評價其干預效果，旨在為臨床藥師干預合理用藥活動提供參考。具體報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1～12月有完整病例的512例門診和住院患者作為未干預組（未行藥師干預措施），另選取我院2011年1～12月的509例門診和住院患者作為干預組（實施藥師干預措施）。未干預組512例中男261例，女251例；年齡 1～78 歲，平均（41.7±19.9）歲；內科病例 227 例，外科病例283例；門診病例405例，住院病例107例。干預組509例中男 260例，女 249例；年齡 1～79歲，平均（42.5±20.6）歲；內科病例225例，外科病例284例；門診病例403例，住院病例106例。兩組病例年齡、性別、就診科室類別和就診形式等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預組 實施藥師干預措施，具體如下:①成立專家組:成立以我院領導為首，以藥師為主要負責人的“抗菌藥物合理使用專家組”，專家組成員包括:院領導、藥劑科、醫務科、內科和外科等。②制訂干預措施:遵循WHO有關《促進合理用藥的核心政策》、我國《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下均簡稱指導原則）和原衛生部頒發的“38號令”的有關原則和要求，制訂針對我院不合理使用抗菌藥情況的干預措施，并責成我院各個科室進行嚴格執行。③提高認識:明確加強抗菌藥物合理使用相關管理的必要性和緊迫性，在爭取院領導的大力支持下，最大程度取得相關科室和醫師的大力配合。④培訓考核與咨詢:采取講座和培訓等形式組織各科室學習《指導原則》與“38號令”相關知識，并對不同問題采取不同的培訓方式（基礎問題采用專家培訓、集中問題周會議強調和突出問題采用重點培訓），從而更好地普及有關合理使用抗菌藥物相關知識；對培訓相關知識組織考試，考試成績存檔，納入到醫務人員的考核中去；臨床藥師隨時以電話或面見方式為醫護人員進行咨詢解答服務，并利用《藥訊》對共性問題分析解答。⑤監督檢查與處罰:專家組不定期隨機抽取醫院患者病例，對抗菌藥物的應用合理性進行討論分析，對于不合理現象進行詳細記錄，并反饋至相關科室與責任醫生并責成其整改，下月作為跟蹤重點檢查對象，考核的結果將作為醫務人員主要考核指標納入到月、季度和年度考核；定期對歸檔病歷與運行病歷進行考察，使用相關軟件統計分析并評價其合理性，將檢查結果予以公示，不規范使用抗菌藥物的所屬科室及個人，除處罰外，進行相關針對性培訓，嚴重時脫產培訓，考核合格后再上崗；藥師加強處方審核，并參與到查房、會診與用藥方案討論中，定期或不定期將整理資料匯報給領導，加強抗菌藥物干預措施。⑥通過限制醫師使用特殊類抗菌藥物（亞胺培南和萬古霉素等）處方權，加強審批和管理，規范其使用。⑦完善資料:依據我院實際情況印制有《抗菌藥物分級目錄》、《藥品集》和《藥物商品名與通用名稱對照表》，以方便供我院醫生在開具處方和醫囑時參考。⑧加強藥師自身學習:臨床藥師要加強各原則、文件和抗菌藥物知識學習，提供自身業務水平，提高分析抗菌藥使用合理性能力和指導能力。

1.2.2 未干預組 藥師未采取上述“1.2.1”項下的主動干預措施。

1.3 觀察指標

對比兩組患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用合理性（合理比例、基本合理比例和不合理比例），同時對照兩組抗菌藥聯合用藥情況、使用抗菌藥的劑型情況，并對比兩組住院患者藥敏試驗送檢率、抗菌藥物占醫療費用比例和住院時間。

1.4 評價標準

使用抗菌藥物合理性分析參照《指導原則》和“38號令”，分為合理、基本合理和不合理。見表1。

表1 抗菌藥物合理性評價標準

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用合理性比較

未干預組和干預組的抗菌藥物使用率分別為71.1%和58.2%，差異具有統計學意義（P<0.05）；與未干預組比較，干預組抗菌藥物使用基本合理比例差異無統計學意義（P>0.05），但合理比例明顯增加（P<0.05）、不合理比例明顯減少（P<0.05），抗菌藥物使用合理性得到有效改善。見表2。

表2 干預組與未干預組抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用合理性比較[n（%）]

2.2 兩組抗菌藥物聯合用藥情況、使用抗菌藥的劑型情況比較

兩組抗菌藥物二聯使用情況差異無統計學意義（P>0.05）；與未干預組比較，干預組單一用藥比例顯著升高、三聯及以上用藥比例明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預組較未干預組注射劑使用率顯著降低、口服制劑使用率顯著升高（P<0.05）。見表3。

表3 干預組與未干預組抗菌藥物聯合用藥情況、使用抗菌藥的劑型情況比較[n（%）]

2.3 兩組住院患者藥敏試驗送檢率、抗菌藥物占醫療費用比例和住院時間比較

與未干預組比較，干預組住院患者藥敏試驗送檢率明顯提高，抗菌藥物占醫療費用比例明顯下降，住院時間明顯縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組住院患者藥敏試驗送檢率、抗菌藥物占醫療費用比例和住院時間比較

3 討論

抗菌藥物包括人工合成抗菌藥（如喹諾酮類、磺胺類等）和抗生素，在預防與治療人類細菌感染性疾病方面起著不可比擬的作用，在世界范圍內應用都非常廣泛。但據相關資料顯示，在我國，在銷售與使用量方面排名前15位的藥品中有10種就是抗菌藥物，在住院患者中有高達80%使用抗菌藥物[3-10]，其使用量之大、使用范圍之廣令人驚嘆。與國際有關數據比較發現，歐美發達國家醫院其抗菌藥物用量僅占全部醫療藥品的比例約為10%，而我國醫院該項數據為30%～50%；而廣譜抗生素國際用藥平均水平為30%，而我國該項數據約為58%，遠遠高于歐美發達國家平均用量與水平；桂紅武等[8]在對420份醫院病歷研究中顯示，圍術期抗菌藥物使用不合理現象凸出，其總的比例占79.04%，包括藥物選擇不當、術后用藥時間過長、給藥次數不當，以及聯合用藥依據不足。可見，我國在不合理使用抗菌藥物方面已成為了世界范圍比較嚴重的國家之一，形式不容樂觀。

抗菌藥的不合理使用甚至濫用的結果[2-3，9-10]是:①廣泛的細菌耐藥，治療效果明顯下降，甚至超級耐藥菌株的產生，后果極其嚴重。②藥物使用壽命普遍縮短，有關報道稱人類研制出一代新的頭孢類抗生素約需要10年，而臨床在選用抗菌藥時普遍起點偏高。③人類醫藥資源的嚴重浪費，據報道，我國僅第三代頭孢菌素不合理使用方面，每年就浪費國家醫藥資源高達人民幣約7億多元。④不良反應的發生，據中國聾兒康復中心相關數據顯示，我國7歲以下的兒童由于不合理使用抗生素而造成耳聾的數量有近30萬之多，占全部聾啞兒童的比例高達30%～40%，而在一些發達國家的該項數據僅僅只有0.9%，數據相差懸殊和危害之大，令人深思。⑤過敏反應和二重感染發生率高，甚至引起死亡，嚴重威脅到人類的生命健康。一項藥源性死亡病例分析顯示，225例藥源性死亡中的43.1%是由抗菌藥物引起。可見，如何有效地促進臨床更合理使用抗菌藥物勢在必行，也已成為臨床研究的焦點課題之一。

然而，在臨床抗菌藥物合理使用的干預方面，臨床藥師有著不可替代的專業特長，也正是其職責所在，可使其藥學綜合知識得以應用，相關報道較多[1-13]。臨床藥師“臨床藥師”一說是在20世紀60年代后期國外醫學刊物中首次出現，其起源于美國，它出現背景正是由于藥物的不良反應和藥源性損害給患者及其家庭，乃至社會帶來了嚴重的危害。“臨床藥學”與其同時出現，其也作為當時的一門新興學科，把藥學教育的重點有傳統的“藥”轉向到“人”。由于經過多年的實踐并顯示其優越性，許多國家都紛紛學習并推廣，我國在2002年正式發文規定將逐步建立我國的臨床藥師制，至此確立了臨床藥學在我國醫院藥物使用中的主導地位，各級醫院逐步開展實施并探索研究。筆者此次正是對比觀察了我院在藥師干預前后的抗菌藥物使用情況，并進行統計分析，從而評價其干預效果，探討更有效的干預措施，旨在為臨床藥師干預活動提供參考。

研究結果顯示，我院未實施藥師干預的未干預組和實施藥師干預的干預組其抗菌藥物使用率分別為71.1%和58.2%，干預組的抗菌藥物使用率顯著降低；雖然與未干預組比較，干預組抗菌藥物使用基本合理比例無統計學差異（P>0.05），這可能是有合理用藥與不合理用藥的比例波動大的原因，結果證實，干預組的抗菌藥物使用合理比例較未干預組顯著增加，其不合理比例同時明顯減少（均P<0.05）。提示在我院藥師干預下，抗菌藥物的使用量和合理使用情況均得到了顯著改善，但是抗菌藥物使用率仍有58.2%，與衛生部相關規定目標仍有一定差距；不合理使用率也仍有14.2%，效果仍不十分令人滿意，可改善的空間還有很大。進一步分析聯合用藥情況和抗菌藥物劑型方面顯示，雖然干預組和未干預組抗菌藥物二聯使用情況并無顯著差異（P>0.05），但與未干預組比較，干預組單一用藥比例顯著升高、三聯及以上用藥比例明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預組較未干預組注射劑使用率顯著降低、口服制劑使用率顯著升高（P<0.05）。提示，有效的藥師干預對臨床過分依賴聯合用藥和注射劑的現象能明顯遏制，從而節約人類衛生資源，有利于抗菌藥物長足發展。

本次研究最后考察了住院患者的抗菌藥物相關指標，結果顯示，與未干預組比較，干預組住院患者藥敏試驗送檢率明顯提高，抗菌藥物占醫療費用比例明顯下降，住院時間明顯縮短，差異均有統計學意義（P<0.05），這與相關報道[2-3，9-13]一致。一方面提示，藥師干預可提高藥敏實驗送檢率，并可減輕患者的經濟負擔，更快地投入工作生活；另一方面提示，臨床藥敏試驗送檢率過低，即使在藥師干預后仍只有32.1%，因為抗菌藥物選擇在原則上應根據這一結果而定，應引起各界的高度重視。

綜上所述，采取藥師干預措施能有效減少抗菌藥物使用率、聯合用藥率和注射劑使用率，并可提高藥敏試驗送檢率等，從而促進臨床更合理地使用抗菌藥物資源，值得臨床推廣實施并進一步探索更為有效的措施。

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