某院門診大金額處方用藥情況分析

吳雪峰 鄒藹珍 周桂保 龐惠明 張灼贊

廣東省深圳市龍崗中心醫院藥劑科，廣東深圳 518116

大金額處方是指處方金額超過一定限度的處方。大金額處方，特別是不合理大金額處方是過度醫療的重要表現，不合理大金額處方不但造成醫藥資源的大量浪費，而且用藥過度容易誘發許多嚴重的藥物不良反應，給患者帶來經濟及心身損害[1-3]，因此，大金額處方合理性問題的調查日益受到社會重視。筆者對某三級醫院2010年1200張300元以上的大金額處方進行統計分析，了解大金額處方患者情況、處方診斷、處方藥品情況及處方合理性等，以期提高該院大金額處方用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某三級醫院2010年1～12月門診金額300元以上處方，每月100張，合計1200張大金額處方。

1.2 方法

按照處方點評的相關規定，設計處方評價表，主要包括患者的年齡、性別等基本情況，及處方金額、藥品種數、處方的臨床診斷種類與數量、開具處方科室及抗菌藥物處方數、注射劑處方數等；將每月隨機抽查的大金額處方內容逐張填入處方評價表中，再利用Excel 2003軟件建立抽查大金額處方信息庫，對抽查大金額處方患者基本情況、藥品使用情況、臨床診斷及科室分布等進行統計分析；按照《處方管理辦法》、《醫院處方點評規范（試行）》及診療指南、藥品說明書等規定及要求[4-5]，對處方合理性進行統計分析。

2 結果

2.1 患者基本資料

在抽查的1200張大金額處方中，男591張，百分比為49.25%，女609張，百分比為50.75%，男女患者處方數基本相當。患者年齡5～91歲，平均59.6歲。處方按照年齡分為 4個區段，分別是年齡≤30 歲、＞30～40歲、>40～50 歲及﹥50歲，其中，年齡＞50歲的患者處方數最多，為813張，百分比為67.75%，其次為年齡﹥40～50歲的患者處方數，為157張，百分比為13.08%，處方數最少的年齡區段為年齡＞30～40歲，共63張，百分比僅為8.42%。見表1。

表1 大金額處方患者性別及年齡分布情況（例）

2.2 處方臨床診斷及科室分布

1200 張大金額處方中，僅有1種臨床診斷的827張，占總處方數68.92%；2種臨床診斷的288張，占24.00%；3種臨床診斷的83張，占6.92%；4種臨床診斷僅2張；本次抽查的處方未見5種或5種以上的臨床診斷。主要病種為慢性疾病，如高血壓病、糖尿病、腦梗死、慢性乙肝、冠心病、腫瘤切除術后、肺結核、胃炎等。見表2。

表2 處方臨床診斷及主要病種情況

隨機抽查的1200張大金額處方主要分布內科系統，其中，心血管內科最多，為283張，占總處方數的23.58%，其他依次為神經內科221張 （18.42%），泌尿外科130張（10.83%），感染科 127 張（10.58%），腎內科 83 張（6.92%）等。每張處方平均金額最高的科室為腫瘤科502.44元，其他依次為婦科469.59元，婦科457.76元，神經外科453.76元，感染科447.66元。見表3。

表3 大金額處方科室分布情況

2.3 處方用藥情況

隨機抽查1200張處方藥品總金額為509940.95元，處方平均金額為424.95元，處方藥品平均種數為3.55種。在1200張大金額處方中，有315張處方開具了一種或多種抗菌藥物（包括全身給藥抗細菌、真菌、支原體、衣原體等微生物抗菌藥物），抗菌藥物處方比為26.25%；345張處方使用了注射劑（局麻藥除外注射藥品），注射劑處方比為28.75%。

2.4 處方合理性情況

本次抽查的大金額處方統計發現，不合理的處方有184張，不合理率為15.33%，其中，用藥不合理處方（包括用藥不適宜或超常處方）73張，用藥不合理率為6.08%；不規范處方111張，不規范處方率為9.25%；其中，存在一項不合理的處方有127張，占不合理處方數的69.02%；兩項不合理處方有46張，所占比例為25.00%；三項不合理處方有11張，所占比例為5.98%。存在不合理問題有16項，其中前8項均為不規范處方，共有153張；第9～13項為用藥不適宜處方，有72張；第14～17項為超常處方，處方數27張。見表4。

表4 大金額處方不合理情況

3 討論

目前大處方是社會及醫院藥學討論的熱點問題，但大處方的概念含混不清[1，3]，原衛生部2007年5月施行的《處方管理辦法》亦未對大處方定義及范圍界定，這給大處方的研究帶來困難。大金額處方單指處方金額超過規定值的處方，這給研究對象的確定簡單化、可操作化。大金額處方合理性問題日益受到重視，不合理的大金額處方不僅浪費了醫藥資源，更為嚴重的是增加了藥品不良反應發生率，損害患者身心健康，增加其經濟負擔。本文以金額300元以上處方為研究對象，研究某院大金額處方患者情況、處方診斷情況、藥品情況及處方合理性等。

調查結果顯示，抽查的大金額處方男女患者數基本相同，男女比為0.97∶1，提示大金額處方患者無性別差異。但在不同年齡段，男女患者比例相差較大:≤50歲年齡段，基本為女性患者多于男性患者，特別是＞30～40歲年齡段男女患者數比例為0.6∶1。調查顯示，婦科疾病是導致該差異的主要原因。>50歲年齡段，男女患者數基本相等，且男女患者數明顯增長，占患者總數的67.75%。這與宇傳華等[6]報道的廣東地區綜合醫院住院患者性別、年齡分布情況一致。

同時，本調查發現大金額處方臨床診斷主要為心腦血管系統疾病、慢性傳染性疾病、呼吸系統疾病、內分泌系統疾病、腫瘤、慢性消化道疾病及自身免疫性疾病等慢性疾病或長期需要使用藥物治療的疾病，分布在心血管內科、神經內科、泌尿外科、感染科及腎內科等，其中心血管內科處方數最多，有283張，占處方總數的23.58%。流行病學統計研究顯示[6]，腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統及消化系統等發病率在≥50歲年齡段達到高峰期，特別是心腦血管疾病發病率在50歲后超過任何一種疾病，就診人數排在第1位，65歲患者人數達到最高峰。這些因素綜合決定了大金額處方的臨床診斷及科室分布。

本次抽查大金額處方藥品情況為處方平均金額為424.95元，處方平均藥品數為3.55種，抗菌藥物處方比率為26.25%，注射劑處方比率為28.75%。處方平均金額偏高是由于調查對象界定為大于300元處方決定。WHO在發展中國家通過專家論證對醫療機構門診藥品合理利用制定的標準要求，門診處方平均藥品種數為1.6～2.8種，該院大金額處方平均藥品種數明顯偏高，聯合用藥較多，提示醫生或藥師應更多關注患者因聯合用藥引起藥品不良反應發生率升高的可能性。抽查處方注射劑使用率及抗菌藥物使用率均偏高，這可能與大金額處方患者病情較重有關。

按照《醫院處方點評規范（試行）》的定義，不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方三類。本次調查統計將用藥不適宜處方及超常處方均歸為用藥不合理處方；同時存在用藥不合理性及處方不規范時，按用藥不合理處方統計。結果顯示，抽查的大金額處方中不合理處方184張，占處方總數的15.33%，其中用藥不合理處方（包括用藥不適宜或超常處方）73張，用藥不合理率6.08%；不規范處方111張，不規范處方率為9.25%。大金額處方不合理現象普遍存在，與相關文獻大處方調查報道一致[7-10]，但明顯高于普通門診處方不合理率[11-12]。用藥不合理現象主要表現為無適應證、藥品用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、無正當理由開具高價藥品及重復用藥等。

綜上所述，該院大金額處方男女患者數無明顯差別，患者多為年齡較高的心腦血管疾病、傳染性疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、內分泌系統疾病及自身免疫性疾病等慢性疾病或需要長期使用藥物疾病患者；大金額處方平均藥品種數、注射劑使用率及抗菌藥物使用率偏高；普遍存在用藥不合理現象，有待進一步加強管理，提高大金額處方藥物使用的合理性。

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