健康促進結合心理輔導對社區高血壓防治效果的評價

蔡理榮 陳興亮 盧衛國

1.廣東省佛山市順德區倫教醫院急診科，廣東佛山 528308；

2.廣東省佛山市順德區倫教醫院社區衛生服務站，廣東佛山 528308

大量研究表明，精神障礙與軀體疾病之間存在著復雜且重要的關系，兩者之間的相互影響或共存可增加治療的難度，多數高血壓患者伴有程度不等的焦慮癥狀，并以惡性循環的方式促使疾病惡化[1]。由于高血壓病的發生與心理因素密切相關，已有專家提出將其歸入心身疾病的范疇。本研究以倫教社區的高血壓患者為對象，在健康促進的基礎上，結合定期的心理輔導，進行綜合的干預，通過干預后對社區居民高血壓病的知識、信息、行為進行調查，了解綜合干預后高血壓病的社區防治情況，為順德地區實現高血壓患者“診治在醫院，管理在社區”的管理模式提供依據，現將結果報道如下:

1 對象與方法

1.1 調查對象

按照高血壓病診斷標準，采用隨機抽樣的方法，在佛山市順德區倫教鎮6個居民區中隨機抽取原發性高血壓患者200例，均在服藥治療中，其中，男110例，女90例，性別比為 1∶0.82；平均年齡為（66.3±13.6）歲，60 歲以上者占93.5%；文化程度:小學及以下27人，占13.5%，初中106人，占53.0%，高中43人，占21.5%，大學及以上24人，占12.0%。

1.2 研究方法

對200例研究對象進行健康促進結合心理輔導的綜合干預，定期隨訪并觀察2年（2011～2012年）；在綜合干預前后采取統一設計的調查表進行問卷調查，調查表內容包括一般情況、高血壓相關知識、高血壓相關生活方式等，綜合干預前后采用漢密爾頓焦慮量表進行焦慮情況評價。

1.3 干預方法

1.3.1 加強社區衛生隊伍的培養與建設 轄區內的全科醫生、社區護士均通過專業培訓。醫院有穩定的培訓制度，定期加強培養從而提高他們的業務和素質水平，同時醫院還為他們定期提供一個繼續教育和互動交流的平臺。

1.3.2 社區居民建立健康檔案 分6個居民區成立管理團隊參與課程實施，為全體居民建立健康檔案，定期為高血壓患者測量血壓、調整服藥量、設定治療方案、制定合理的運動方案、調整合理的膳食結構、每月進行健康教育的大課宣教等綜合干預。

1.3.3 開展團體的心理輔導 每季在專業的心理咨詢師指導下開展團體心理輔導。通過團體內人際交互作用，促使個體在交往中觀察、學習、體驗，認識自我、探索自我、調整改善與他人的關系，學習新的態度與行為方式，以促進良好的適應與發展的過程，最終使患者了解自我，減輕焦慮。

1.4 評價指標

①血壓、血脂；②高血壓相關知識知曉情況；③高血壓相關行為情況；④漢密爾頓焦慮量表評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 綜合干預前后患者血壓值比較

對高血壓患者實施綜合干預后，患者血壓平均值均較干預前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 綜合干預前后患者血壓值比較（mm Hg，±s）

表1 綜合干預前后患者血壓值比較（mm Hg，±s）

注:1 mm Hg=0.133 kPa

時間 收縮壓 舒張壓干預前干預后P值153.50±18.00130.95±13.56＜0.0583.46±11.0569.21±9.30＜0.05

表2 綜合干預前后患者三酰甘油、總膽固醇值水平比較（mmol/L，±s）

表2 綜合干預前后患者三酰甘油、總膽固醇值水平比較（mmol/L，±s）

時間 三酰甘油 總膽固醇干預前干預后P值2.39±0.281.58±0.26＜0.056.27±0.654.78±0.62＜0.05

2.2 綜合干預前后患者三酰甘油、總膽固醇水平比較

綜合干預后高血壓患者認識到了血脂、膽固醇對高血壓病的影響，在主動要求服用降脂類藥物的同時，不良生活習慣、飲食習慣也逐漸改變。實施干預措施后，患者三酰甘油、總膽固醇水平較干預前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。

2.3 干預前后患者高血壓相關知識知曉情況比較

由統一培訓的調查人員采用自行設計的高血壓知識綜合調查表進行問卷調查，干預后社區居民高血壓知識平均得分較干預前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。調查中發現，學歷在高中及以上水平的患者干預前后的高血壓相關知識得分提高最為明顯，由干預前（69.8±3.4）分上升至干預后（96.7±5.7）分；初中及以上學歷者干預后高血壓相關知識及格率達100%；在小學及以下學歷的27人中，全部在干預后能對“高血壓對身體有害”、“食鹽過多會得高血壓”、“吸煙飲酒對高血壓病不好”、“定期鍛煉對降壓有好處”、“高血壓病需要長期服藥治療”5個方面知曉；但在“高血壓產生的原因”、“心理與高血壓的關系”、“血脂與膽固醇與高血壓的關系”、“高血壓的危害”方面雖進行了積極地干預但收效甚微，干預后仍有4人（為文盲）考試不合格。

2.4 綜合干預前后高血壓患者相關行為改變情況

綜合干預后吸煙率為16.0%，較干預前17.0%無顯著性降低（P>0.05）；干預后仍有6.0%的居民喝酒，但飲酒率較干預前16.0%有顯著性下降；干預后參加體育鍛煉者占56.5%，比干預前的20.5%有顯著提高；95.5%的患者干預后堅持服藥，與干預前（49.0%）比較，差異顯著；干預后定期監測血壓者占96.5%，比干預前的34.0%顯著提高，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表4。

2.5 綜合干預前后高血壓患者的焦慮情況比較

綜合干預后患者漢密爾頓焦慮量表評分較干預前下降，心血管系統癥狀、呼吸系統癥狀、胃腸道癥狀、植物神經系統癥狀、感覺系統癥狀評分均明顯下降（P<0.05），其中，對高血壓病的恐懼和無奈感由干預前的68.1%下降至12.5%，保持樂觀情緒者由23.9%上升到76.8%。見表5。

3 討論

佛山市順德區倫教鎮地處珠三角中心，是我國經濟較發達的地區，是順德開展社區服務較早的示范片區。在倫教鎮轄區內共有6個居民區，常住人口約18萬。中國居民營養與健康狀況調查報告中指出，我國成人高血壓患病率為18.8%[2]，按此計算倫教鎮高血壓病患應約3.4萬人，而在開展本研究前，通過倫教醫院慢病報告的高血壓病患不足2萬例，高血壓病檢出率低的現象非常明顯。早幾年在順德區倫教地區已非常注重對高血壓病的宣傳和教育，同時社區衛生服務也廣泛開展，政府投入日趨增加，盡管付出了很大的精力和心血，但從前期實施情況來看，社區高血壓病管理仍屬于醫生對患者單向管理模式，缺乏患者的參與，這跟早期的執行力度不夠、基本醫療和保障服務的不到位、上門服務流于形式等有關。做好高血壓人群防治工作，關鍵是提高“三率”水平，而提高“三率”關鍵在基層，在社區衛生服務機構[3]。倫教政府及醫院重視社區衛生的服務，采取一系列的措施進一步落實各種慢病防治工作，包括:①社區衛生服務中心獨立動作；②對社區醫生制定了更加嚴謹的績效考核制度；③社區衛生服務站改變了以往的醫療模式，以基本公共衛生服務為主；④改變醫生對患者單向管理模式，由被動變主動。這一系列的措施提高了社區服務的綜合能力，同時在健康促進的基礎上利用心理學團體輔導的方法進行綜合干預，調動患者廣泛參與，讓患者由被動接受管理逐步轉變為主動參與管理，是社區高血壓病管理的好方法[4-5]。

表3 綜合干預前后高血壓相關知識得分比較（分，±s）

表3 綜合干預前后高血壓相關知識得分比較（分，±s）

時間 高血壓產生的可能原因高血壓的危害了解自己的血壓高血壓是終身性疾病高血壓的并發癥干預前干預后P值53.5±3.670.2±5.6＜0.0561.8±3.984.5±6.3＜0.0560.3±3.880.6±6.1＜0.0560.3±3.883.7±6.2＜0.0555.6±3.776.3±5.8＜0.05鹽與高血壓的關系血脂與血壓的關系吸煙及酗酒的危害高血壓與體育鍛煉心理與高血壓高血壓的治療38.2±3.295.3±6.9＜0.0153.6±3.671.2±5.6＜0.0586.3±6.593.0±6.8＜0.0572.3±5.795.0±6.8＜0.0518.6±2.176.9±5.8＜0.0172.8±5.691.8±6.7＜0.05

表4 綜合干預前后高血壓患者相關行為比較[n（%）]

表5 綜合干預前后高血壓患者漢密爾頓焦慮量表評分比較（分，±s）

表5 綜合干預前后高血壓患者漢密爾頓焦慮量表評分比較（分，±s）

時間 總分 心血管系統癥狀呼吸系統癥狀胃腸道癥狀植物神經系統癥狀感覺系統癥狀干預前干預后P值12.37±1.225.46±0.91＜0.052.58±0.650.67±0.06＜0.052.16±0.610.58±0.05＜0.052.39±0.630.78±0.07＜0.052.89±0.670.93±0.09＜0.052.31±0.630.32±0.03＜0.05

高血壓病是受多方面多因素綜合影響的慢性高發病，同時高血壓發病機制復雜，多種因素會對高血壓的發生、發展和病情產生重要影響，治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心腦血管各種并發癥的發生和患者死亡的總體危險[6]。因此，應在治療高血壓的同時，積極干預所有其他的可逆性的心血管危險因素（如吸煙、血脂異常、肥胖等），并合理處理同時存在的各種臨床情況[7]。綜合考慮到高血壓病患者往往伴有不同程度的情緒障礙，因此單純藥物降壓治療，而不考慮患者的心理因素，降壓效果往往不理想。目前高血壓的非藥物防治方法很多，包括有飲食治療、心理治療、體育療法、行為治療、生物反饋療法以及中醫療法等。以上治療方法通常需要綜合使用、全面關注，這樣才能有利于社區高血壓病患者的不良生活方式轉變，達到有效降壓的目的。目前這種服務模式有助于患者與醫護人員形成互動關系，并獲得一對一的個性化教育，這將大大提高健康教育效果和依從性[8-10]。本研究結果顯示，在社區高血壓病防治中，積極的心理輔導既可減輕患者對高血壓病的焦慮、恐懼心理，同時也可加強高血壓患者對高血壓病知識的學習，形成了一個較好的良性環過程。

隨著心身醫學的發展，各學科的醫師逐漸認識到焦慮等精神因素對各種軀體疾病的影響，尤其是對高血壓病因的研究中得出焦慮情緒是高血壓發生、發展的一個獨立危險因素，其發生機制為焦慮可引起交感神經張力增高，兒茶酚胺、腎素和腎上腺皮質激素、血管緊張素Ⅱ產生增多，使血管收縮血液黏稠度增加，引起血壓升高[11]。而對高血壓患者來說，隨著心理壓力的減輕可以使全身肌肉放松，血管舒張血壓降低，同時在定期的心理輔導中患者學會向朋友傾訴，釋放內心積壓的不良情緒，有助血壓的降低[12]。本研究2年來（2011～2012年）通過對轄區高血壓患者開展健康教育、指導健康生活方式、規范化治療、定期進行隨防、定期開展團體心理輔導的綜合干預，收到了較好的效果，尤其是在傳統的健康促進的基礎上結合積極心理輔導大大降低了患者對高血壓病的恐懼、焦慮心理，增進了患者治療中的合作，調動了整個家庭的防治意識，幫助患者樹立健康信念，提高患者治療的依從性，改善不良生活方式，有效地控制血壓，減少并發癥的發生，提高了患者的生活質量。

綜上所述，本研究將健康促進結合心理輔導運用到社區高血壓健康管理中得到了初步成效，值得推廣。

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