宮頸上皮內瘤變發生的相關危險因素分析

李 莉 于 紅 王 蓓

1.江蘇省疾病預防控制中心性病艾滋病防治所，江蘇南京 210009；2.東南大學附屬中大醫院婦產科，江蘇南京 210009；3.東南大學公共衛生學院，江蘇南京 210009

宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宮頸癌的癌前病變，包括不典型增生和原位癌。近來研究表明，其發病率不斷增加，且發病年齡與宮頸癌一樣有年輕化趨勢[1-2]。現已公認，人乳頭瘤病毒（HPV）的持續感染與宮頸癌及CIN的發生密切相關[3]，但它并不是必然的致病因素。CIN及宮頸癌的發生可能存在共刺激因素[4-5]，包括:行為危險因素、生物學因素以及遺傳易感性等。本文采用病例對照研究方法，以陰道鏡下活檢組織學診斷為CIN和慢性宮頸炎的患者為研究對象，進行相關因素的流行病學調查，分析與CIN發生相關的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象來源于2009年11月～2010年3月在東南大學附屬中大醫院宮頸病門診和南京市婦幼保健院宮頸病門診就診的患者，經宮頸液基薄層細胞學檢測為未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）及以上，包括輕度鱗狀上皮內病變（LSIL）及重度鱗狀上皮內病變（HSIL）等，并在陰道鏡下行活檢，經組織學診斷為CIN的病例105例（CIN組）；選擇同期組織學診斷為慢性宮頸炎的43例病例為宮頸炎組。本次納入研究的病例共148例，年齡20～70歲，平均（40.72±8.88）歲。其中，CIN 組 105例，年齡 21～64歲，平均（40.54±7.90）歲；宮頸炎組 43例，年齡 20～70歲，平均（41.27±10.90）歲。兩組年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在納入研究的調查對象知情同意的基礎上，采用自編問卷進行調查，其內容主要包括被調查對象的年齡、受教育程度、職業、吸煙史、飲酒史、既往病史及用藥史、月經史、初次性行為的年齡、首次生產年齡、孕產史、避孕史、宮頸癌家族史、宮頸細胞學檢查史、行為與習慣、相關知識的了解程度等。調查問卷均由調查員進行一對一詳細詢問填寫。

1.3 統計學方法

建立Epi Data和Excel數據庫，應用 SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析，采用單因素及多因素非條件Logistic回歸分析CIN發生的相關影響因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CIN發生影響因素的單因素非條件Logistic回歸分析

以CIN的有無作為應變量，將年齡、文化程度、與配偶及男友過性生活前是否清洗陰部、首次性生活年齡、妊娠次數、性生活頻率、近3個月的性伴數等作為自變量進行單因素非條件Logistic回歸分析，在α=0.05水平上，首次性行為年齡、總妊娠數、性生活頻率以及與配偶或男友過性生活前是否清洗陰部這4項因素差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。

2.2 CIN發生影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

在單因素非條件Logistic回歸分析的基礎上，將單因素分析中有統計學意義的變量引入回歸模型進行多因素非條件Logistic回歸分析，設SLE=0.10和SLS=0.15，在α=0.10水平上，總妊娠數、性生活前清洗習慣這兩個因素差異有統計學意義（P<0.05），總妊娠數＞3次是CIN發生的危險因素，性生活前雙方清洗陰部是CIN的保護因素。見表2。

3 討論

CIN是宮頸癌的癌前病變，反映了宮頸癌的連續發展過程。從宮頸癌前病變發展成宮頸癌，是一個較長時間的漸進性病理過程。CIN有可能發展為宮頸癌，也有可能自發消退或逆轉[6]。宮頸癌是由HPV感染引起的，是一種感染性疾病。生殖道HPV在有性活動的人群中普遍存在，每一名婦女在一生中都有可能接觸到HPV的一種或多種亞型，大多數HPV的感染是暫時性的。國外一項研究觀察到，608例女大學生中HPV的感染率為43%，其中90%以上感染在2年內自然消退，僅有不足5%的人發展為CIN[7-9]。從HPV攜帶者發展到CIN甚至宮頸癌還依賴其他因素的共同作用。

國際腫瘤研究機構多中心的研究資料表明，多次妊娠可能會增加HPV陽性婦女患CIN及宮頸癌的風險。國內曹樹軍等[10]學者通過對122例CIN病例和122例宮頸炎病例進行配對流行病學調查分析顯示，CIN組婦女妊娠3次以上者比例高于宮頸炎組，差異有統計學意義（P<0.05）。但李長東等[11]的研究結果顯示，無妊娠史者CIN患病率高于有妊娠史者，無生育史者CIN患病率高于有生育史者（P<0.05）。本文多因素非條件Logistic回歸分析結果也顯示，婦女的總妊娠數與CIN的患病率相關，差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因可能一方面由于妊娠期免疫功能的低下，促使了病毒的活性增高，另一方面受我國目前的計劃生育政策和重男輕女傳統思想的影響，不適時機或非理想狀態的妊娠，大多選擇以人工流產的方式來結束妊娠，而人工流產術易對宮頸造成機械性創傷，引起宮頸移行帶區鱗狀上皮化生，在修復過程中受不良因素的刺激，形成宮頸上皮內瘤變[1]。關于妊娠及生育史與CIN的關系，應在今后的工作中擴大樣本量做進一步的研究。

本研究單因素非條件Logistic回歸結果顯示，15～<20歲開始性生活的婦女患CIN的風險較20歲以上開始性生活者高，說明CIN的發生可能與首次性行為年齡偏小有相關性。湯惠如等[12]研究結果也認為，CIN患者的初次性交年齡明顯小于正常人群，其20歲以下發生初次性交的比例明顯增多。國外Velema等[13]調查研究發現，16歲以前開始性生活的婦女患CIN的風險較20歲以后開始者提高50%以上。分析原因可能是20歲以下年輕女性生殖道發育尚不成熟，移行帶區未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些致癌物質、細菌、病毒、精子等的刺激下，可發生細胞分化不良，進而導致CIN。因此，CIN的篩查宜早期開始，并重點針對性生活開始過早的年輕婦女。

本研究結果顯示，性生活頻率1次/d、1次/周、1次/2周和1次/月的OR值分別為28.083、4.576、2.829和1.000，差異有統計學意義（χ2=13.91，P=0.003＜0.05），提示頻繁的性生活可能會增加CIN發生的風險。

下生殖道感染史及性傳播疾病（STD）史與宮頸疾病的發生關系密切，可能原因為HPV與STD病原體之間相互促進的作用。王麗雙等[14]通過對218例CIN患者的臨床資料進行回顧性分析顯示，STD與CIN發病的高危因素顯著相關，是CIN的獨立危險因素。劉繼秀等[15]通過對廣西4874例婦女的大樣本研究結果顯示，處于生育年齡的婦女性生活活躍，HPV感染概率增加成為CIN及宮頸癌發生的重要原因。因此，該年齡段的婦女積極防治生殖道感染，是防止CIN及宮頸癌發生的重要環節。本研究未顯示STD史與CIN的發生有相關性，分析原因可能是STD史涉及個人隱私，以至于部分被調查對象可能存在應答偏倚，另外，有些STD病原體感染女性的下生殖道后，無癥狀比例較高，未能引起患者本人的重視可能也是原因之一。

表1 單因素非條件Logistic回歸分析

表2 多因素非條件Logistic回歸分析

CIN是一組與宮頸癌密切相關的癌前病變，控制CIN的轉歸和發展是控制宮頸癌發病率的關鍵[16]。因此，對CIN高危因素的監測和控制非常重要。

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