綜合干預慢性阻塞性肺疾病合并營養不良患者療效評價

黃 潔 李承紅

江漢大學附屬醫院 武漢市第六醫院呼吸內科，湖北武漢 430025

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的可以預防和治療的疾病[1]。然而COPD并不單純是肺部疾患，還會存在如全身炎性反應、體重下降、呼吸肌肉萎縮、運動耐力下降等全身不良反應，嚴重影響患者的生活質量，給患者和社會造成沉重的經濟和社會負擔[2]。COPD患者往往合并營養不良，而營養不良又主要影響患者的日常活動能力和生活質量，同時也是發病率和病死率獨立的預后指標[3]。本研究旨在觀察綜合干預治療對COPD患者肺功能、營養狀況及生活質量等影響。

1 對象與方法

1.1 對象

對2010年3月～2012年6月在江漢大學附屬醫院呼吸科住院的COPD 228例患者組成進行研究，COPD患者均符合中華醫學會呼吸病學分會COPD診治規范[4]（2007年修訂版）。患者對研究的方法及目的均知情同意。排除標準:其他呼吸系統疾病，如支氣管擴張、肺結核、支氣管哮喘、肺癌等；其他臟器疾病，如冠心病、心衰、肝腎功能不全等；相關的營養代謝疾病，如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、肝硬化等。營養不良的標準:當患者符合以下1種或多種情況時，考慮合并營養不良:①貧血，血紅蛋白<90 g/L；②體重減輕:在1月內體重下降超過5%或半年內體重下降超過10%；③體重指數（BMI）<21 kg/m2；④周圍血淋巴計數<2000個/mL；⑤三頭肌皮皺厚度或上臂肌周徑 <正常值80%。研究發現其中有80例合并營養不良，占COPD患者的35.08%。將這80例患者按就診時間分為兩組:對照組（n=40），年齡（71.08±10.22）歲。治療組（n=40），年齡（69.28±9.42）歲。兩組患者年齡、性別、營養狀況、肺功能指標、生活質量等各項指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規治療方法:包括藥物治療（如抗生素、茶堿類、化痰、激素等）、霧化、氧療或機械通氣等，并根據患者具體病情選擇。治療組患者在常規治療基礎上，運動訓練和營養支持等方法結合使用，并研究觀察6個月。運動訓練包括:①呼吸功能訓練:訓練有效咳嗽；腹式呼吸；縮唇呼吸。②呼吸體操:上肢肌力訓練；胸部活動；下肢膝關節；下肢肌肉牽拉；下蹲。③有氧訓練:主要是循序漸進的慢步、健身跑等。步行速度控制為60～80 m/min，慢跑速度在80～120次/min，血氧飽和度在90%以上，適宜運動心率控制在90～140次/min。整個過程以不至于出現呼吸困難為宜。營養支持方法:住院期間，采用Harris-Benedict公式[5]計算患者的靜息基礎能量消耗（BEE），再根據性別等系數調整計算熱量攝人量，合理搭配三大營養成分，按碳水化合物占40%～50%、脂肪占30%～40%、蛋白占15%～20%分配。出院后對患者進行健康飲食輔導。

1.3 調查內容

需登記患者姓名、年齡、性別、病程、肺功能[第一秒呼氣容積（FEV1）與預計值的百分比]（肺功能儀:耶格公司MS-Diffusion～肺功能診斷系統）、BMI、血紅蛋白、周圍血淋巴計數、上臂肌周徑或三頭肌皮皺厚度、COPD評估測試（CAT）評分表及治療方法。

1.4 統計學方法

根據研究結果，進行數據錄入，建立數據庫。采用SPSS 13.0統計學分析軟件行數據分析，統計方法包括描述性統計，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

入組時兩組患者間的年齡、性別、營養狀況、肺功能指標、生活質量等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。綜合干預治療后，治療組肺功能（FEV1%）較治療前，有顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組營養狀況BMI與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），與治療前比較差異有高度統計學意義（P<0.01）；治療組患者生活質量評分要優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 治療前后治療組與對照組體重指數、FEV1、CAT評分的比較（±s）

表1 治療前后治療組與對照組體重指數、FEV1、CAT評分的比較（±s）

注:與對照組治療后比較，★P<0.05；與同組治療前比較，▲P<0.01；BMI:體重指數；FEV1:第一秒呼氣容積；CAT:慢性阻塞性肺疾病評估測試

組別 BMI FEV1（%） CAT評分（分）治療組（n=40）治療前治療后對照組（n=40）治療前治療后16.13±1.2618.79±1.68★▲49.77±13.4064.42±9.39▲28.65±7.2213.73±5.00★16.21±1.2216.52±1.2846.61±10.5459.59±6.9328.63±7.1727.28±6.19

3 討論

COPD患者常合并營養不良，營養不良的發病率為24%～71%[6-7]，COPD患者肺功能下降，會引起運動耐量降低，并發生呼吸困難，導致生活能力受損，及生活質量下降。而出現營養不良后，呼吸系統結構和功能又進一步受到影響，呼吸肌重量減少，呼吸肌力降低，呼吸肌功能減弱，患者抵御感染的能力也削弱，患者容易出現反復的肺部感染進而導致呼吸衰竭發生，造成惡性循環，從而導致患者肺功能指標進一步顯著下降[8]。

導致COPD合并營養不良發生因素很多，最可能的包括:①長期存在的、進行性加重的氣流受限，呼吸道阻力的增加，肺泡彈性回縮力減低等因素均會導致呼吸肌效率下降，耗氧量增加及負荷加重會增加基礎代謝率，這可能是其中最主要的發病機制。②長期低氧血癥和呼吸衰竭會影響營養物質消化吸收和氧化利用，會造成電解質紊亂。③COPD患者的常用藥，如糖皮質醇激素會影響機體代謝狀態，長時間及反復抗生素應用易導致菌群紊亂，茶堿類藥物會刺激胃腸道黏膜，均可導致營養物質難以吸收。④COPD患者常因疾病遷延不愈，出現焦慮、煩躁等情緒，感染、缺氧等等因素，會導致引起機體處于應激狀態及高代謝水平，增加能量消耗。⑤生活能力受限，較少的運動及活動鍛煉也是引起COPD患者營養不良的可能因素[4]。正因為發生機制是多方面，在本研究中筆者選取多種綜合治療方法干預，包括常規治療、運動訓練及營養支持治療等，并長期觀察6個月，評價運動訓練聯合營養支持治療對COPD合并營養不良患者的生活質量和幸福滿意度的影響。

對COPD患者，藥物治療措施只能解決部分問題，很多患者仍有運動耐力下降的癥狀和糟糕的生活質量[9]。運動訓練是肺康復的核心內容，可明顯改善最大運動能力、行走距離和耐力；緩解肌肉的不適應性，并可減輕癥狀和改善生活質量，降低病死率[10]。在本研究中，運動訓練的方法包括呼吸功能鍛煉，呼吸體操，有氧訓練多種方式，并根據患者病情及需要可合理搭配。考慮到COPD合并營養不良的患者，在運動訓練的初期都可能伴有不適應性和肌無力，逐步增加患者的運動量及難度。有規劃的運動訓練可以幫助患者改變現有的行為習慣，并進一步改善生活方式。因此，6個月的運動訓練計劃相對于短時間的訓練計劃可能會得到更佳的治療效果。本研究中正是基于這方面考慮，制定了為期6個月的運動訓練計劃，并觀察兩組患者指標變化。為了提高生活質量，顯著改善肺通氣功能，本研究在運動訓練及常規藥物治療基礎上結合營養支持治療。根據Harris-Benedict公式計算出患者所需的能量，全程輔助營養支持治療。部分急性發作期患者，由于感染、呼吸衰竭、藥物不良反應等因素會刺激及損傷胃腸道，從而導致患者的胃腸功能紊亂，攝入不足，而能量消耗增加，僅腸內營養并不能滿足患者的熱量需求，從而加重呼吸肌疲勞。在發病初3～5 d可輔助給予靜脈營養支持，并在出院后給予飲食輔導，能量可分數次給予，以避免食欲下降和高熱量負荷所致的通氣需要增加[11]。

最新指南強調了COPD診斷的金標準仍沿用FEV1%預計值，其也是評價呼吸功能的常用指標[12-14]。在研究的結論中，運動訓練聯合營養支持治療后肺功能指標有顯著改善，而且治療組營養狀況BMI指數較對照組及治療前比較均有統計學差異。總之，運動訓練聯合營養支持治療可使肺功能指標，營養狀況明顯改善。因此，可以得出該方法在治療COPD合并營養不良，有協同作用，比單一的治療效果更為明顯。隨著社會不斷進步和人類生活質量不斷的改善，越來越多研究者關注生物-心理-社會醫學模式，醫療目的也從單純的延長患者的生存期，轉換到更多地關注患者的生活質量。所以，在本研究中，除了觀察患者的肺功能等臨床指標，還把生活質量作為觀察指標。相關研究[15-18]已證實CAT具有良好的信度、效度及反應度，它可以準確反映患者疾病狀態，是一種簡單可行的生活質量評估方法。本研究結果，治療組CAT評分為（13.73±5.00）分，對照組 CAT評分為（27.28±6.19）分，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。研究結果說明綜合治療相對于常規治療，可以顯著改善生活質量。

本研究通過綜合治療對80例COPD合并營養不良的患者進行研究分析，發現治療6個月后治療組患者的肺功能指標，營養狀況均有改善，可顯著提高生活質量，而且方法簡單、可行，值得推廣。

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