重癥監護室老年腦卒中患者早期康復治療的意義

樊清波 劉衛青 郭志松 秦秉玉 (河南省人民醫院重癥醫學科，河南 鄭州 450003)

腦卒中是目前導致人類死亡的三大疾病之一，具有高發病率、高致殘率、高復發率、高死亡率特點。由于重癥腦卒中患者并發癥多，預后較差，所以急性期臨床治療重在挽救患者生命，提高生存率，康復治療則為恢復期開展的治療。但目前多數學者認為腦卒中發病初4 w恢復進展最快，8～12 w時功能獲得最大。亦有研究報道重癥監護室急性腦卒中患者雖然預后不良，但早期康復干預對患者功能恢復有積極促進作用，并能減少并發癥〔1〕。本文對老年腦卒中患者早期實施康復治療，并進行臨床對比觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年6月至2011年9月于我院ICU住院治療的64例老年急性腦卒中患者為研究對象，所有患者均符合1995年第四屆腦血管病學術會議制定的各類腦血管疾病診斷要點，并經頭部CT或MRI確診，發病12 h內入院。并排除嚴重心肝腎功能不全、血管畸形、血液系統疾病或其他嚴重疾病導致的腦卒中，既往無腦卒中病史或肢體功能障礙。卒中類型包括腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血。隨機分為兩組，治療組(康復組)30例，男18例，女12例，年齡54～78〔平均(67.24±8.69)〕歲，其中腦梗死15例，腦出血9例，蛛網膜下腔出血6例。對照組34例，男20例，女14例，年齡52～75〔平均(66.38±7.83)〕歲，其中腦梗死18例，腦出血10例，蛛網膜下腔出血6例。兩組患者年齡、性別、既往史、發病后入院時間、卒中類型、入院時神經功能評分等比較均無顯著差異。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 兩組患者均于心肺功能監護下，參照《中國腦血管病防治指南》給予神經內科藥物治療，必要時行外科介入治療、氣管切開或呼吸機輔助呼吸，并積極防治感染，預防并發癥，糾正水電解質紊亂等。

1.2.2 評測指標及標準 腦損傷程度采用Glasgow昏迷評分(GCS)進行評定，肢體功能用FMA評分進行評測，感染診斷依據衛生部2001年下發的《醫院感染診斷標準(試行)》確定。兩組分別在治療前及離開ICU時進行GCS和FAM評分。

1.2.3 早期康復治療 治療組患者在生命體征相對穩定后，由專業康復醫師充分了解患者病情并與主管醫師溝通后進行康復治療。治療過程中嚴密監測各生命體征及患者反應，若出現異常及時停止治療。(1)對無特殊體位要求的治療組患者，入院后即給予良肢體位:患側臥位為第一臥位，患者軀干稍向后，后背墊以枕頭支持，患側上肢應前伸，與軀干角度不小于90°，前臂旋后腕被動背伸。患者重心保持前傾、健側上肢放于身上或背后枕頭上。下肢呈邁步位，健肢屈髖屈膝，下面墊以枕頭支持。還可同時用枕頭使患腿保持伸髖稍屈膝體位。健側臥位時患者軀干與床面呈90度直角，患側上肢前屈90°～100°時關節伸展，腕關節伸展放于枕頭上。患側下肢墊以枕頭保持向前屈髖屈膝位。平臥位時，用枕頭墊于患側臀部大腿下及患側肩關節下以支撐骨盆和肩關節，使膝關節保持一定屈曲、肩關節保持前伸，上肢抬高伸展外旋。(2)康復治療:①對神智清醒又無進展性腦卒中的患者給予心理狀態調控和心理輔導，有吞咽功能障礙或運動性失語者給予早期吞咽功能訓練及早期發音訓練;②胸肺物理治療:定時翻身、胸廓被動拍打、振動，體位排痰或吸痰等;③物理因子治療:如超短波、電針等;④頭頸部軀干及四肢的早期主被動康復治療，以被動運動為主，維持肌張力和關節活動度，預防關節攣縮變形，促進血液淋巴回流，減輕水腫。定時變換體位如坐位、半臥位等，并逐漸延長時間，著重抗痙攣體位的擺放，預防異常模式的發展和良好體位的保持。以上治療1次/d，5次/w。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件，定量資料先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，滿足要求后兩樣本均數比較用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

治療后，治療組患者GCS及FMA評分較對照組明顯改善(P＜0.05)，治療組感染發生率(30.0%)低于對照組(55.8%)(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組GCS、FMA評分比較(±s)

表1 治療前后兩組GCS、FMA評分比較(±s)

組別 n GCS評分治療前 治療后FMA評分治療前 治療后治療組 30 6.43±1.07 13.00±1.43 14.00±1.44 30.60±3.89對照組 34 6.94±1.41 10.94±1.41 14.44±1.13 37.76±3.14

3 討論

近年來，隨著臨床診斷手段和重癥監護技術的不斷發展，重癥腦卒中患者的死亡率較以前有所下降，但目前急性期治療多集中在臨床用藥或介入手術，康復指導訓練多于恢復期普通病房進行，使多數患者遺留不同程度后遺癥狀，生活質量受到很大影響。由于腦卒中患者發病后，中樞性運動抑制系統失調，使生理狀態下相互抑制、相互影響的α和γ運動神經元失衡，γ運動神經元占優勢，表現為受高級中樞抑制的低級中樞神經因抑制解除而出現肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性的痙攣狀態〔1〕。而痙攣狀態又使患者患肢長期處于一種功能位，加重異常痙攣模式或造成廢用綜合征和誤用綜合征，影響肢體功能恢復〔2〕。而康復可促進大腦損傷區重建功能環路，中樞神經系統某些基因表達而促進軸突生長，促進梗死灶周圍組織的修復與代償〔3〕。有研究報道，不論是缺血性卒中還是出血性卒中，早期康復治療都能通過增加腦部血流量減少“半暗帶”區神經細胞的死亡〔4〕。另外，重癥腦卒中患者早期實施康復治療還能能減少靜脈血栓形成、肺栓塞、壓瘡、和體位性低血壓等的發生〔5〕，還有助于改善患者焦慮、抑郁等心理障礙，減少肌肉萎縮、關節攣縮畸形等繼發性障礙〔6〕。

本研究結果顯示，老年重癥腦卒中患者早期實施康復治療后，腦損傷程度較對照組明顯減輕，肢體功能評分明顯高于對照組，兩組在相同藥物治療原則下，治療組患者感染的發生率亦低于對照組，且治療過程中，未出現因實施康復治療而發生不良事件，說明監護室老年腦卒中患者在生命體征相對穩定時早期實施康復治療能明顯減輕患者腦損傷程度，促進肢體功能恢復，并降低感染率。但要在充分了解患者病情基礎上，由專業較強的康復醫師治療，把握康復治療的強度，并監測生命體征，防止病情加重。

1 謝逢春，張燕燕，吳曙粵.重癥監護室腦卒中患者早期康復治療對康復的影響〔J〕.廣西醫學，2008;30(3):335-6.

2 張艷宏，劉保延，趙 宏，等.腦卒中痙攣性癱瘓特點及其評定進展〔J〕.中國康復理論與實踐，2008;14(2):110-2.

3 董金萍.及早采用良肢位對急性腦卒中偏癱患者肢體功能恢復的影響〔J〕.實用醫院臨床雜志，2009;6(4):81-2.

4 姜從玉，胡永善.康復訓練促進腦梗死后功能恢復機制的基礎研究進展〔J〕.中華物理醫學與康復雜志，2002;24(7):5.

5 謝財忠，陳 光，楊 芳，等.早期康復訓練對急性腦缺血患者的經顱超聲和腦電圖的影響〔J〕.中國康復醫學雜志，2004;19(6):426-9.

6 陳冬青，鄭 敏，湯舜鑾，等.康復干預對ICU腦卒中患者安全性的相關研究〔J〕.中國實用醫藥，2011;11(6):56-7.