腹腔鏡手術治療早期胃癌66例臨床分析

張 平，王 波，劉 敏

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院手術室，四川 成都 610072)

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一。早期胃癌是指癌腫位于黏膜及黏膜下未達肌層，無論有無淋巴結轉移。早期胃癌通過手術治療效果明顯好于進展期胃癌［1］。傳統的開放手術在切除腫瘤并清掃淋巴方面發揮了很重要的作用，但隨著近年來微創手術的發展，利用腹腔鏡行早期胃癌切除也得到了廣泛的應用，并取得了良好的效果［2］。現將我院2007年9月至2010年9月收治的66例早期胃癌患者的手術治療效果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行早期胃癌手術的患者66例，術前行活組織病理檢查，確診為胃癌。超聲胃鏡提示病灶局限在黏膜或黏膜下層;腹部CT檢查無腹腔淋巴結腫大及肝臟轉移;病灶位于胃竇，直徑0.5～2.0 cm。采用與腔鏡手術相同的標準來篩選行傳統開腹手術的早期胃癌患者資料，進行匹配研究。分為腹腔鏡下早期胃癌切除術組30例(腹腔鏡組)和傳統開腹早期胃癌根治術組36例(開腹組)。腹腔鏡組男17例，女13例，年齡28～75歲，平均51.2歲，切除的腫瘤直徑平均為1.7 cm;開腹組男21例，女15例，年齡29～71歲，平均49.3歲，切除的腫瘤直徑平均為1.5 cm。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 ①腹腔鏡組:全麻下建立氣腹，采用5孔法置入5個Trocar于腹部，根據腫瘤位置決定其手術方式，采用超聲刀游離大網膜，左側至胃短血管第一支，右側至結腸肝曲。腹腔鏡下完成胃的游離、十二指腸橫斷及 3、4、5、6、7組淋巴結清掃。切除時均用一次性切割縫合器或吻合器，手術過程中注意無瘤原則。將切除的標本放入專用標本袋中，從肚臍部的Troca處開小切口取出標本，放置引流管。②開腹組:全麻下行傳統胃癌根治手術，術中注意無瘤原則，徹底切除原發病灶和轉移清除淋巴結，沖洗腹腔后放置引流管。

1.3 觀察項目 ①手術時間:兩組患者手術所需時間。②術中出血量:從手術開始到手術結束時患者出血量。③術后離床時間:患者手術結束后最早下床時間。④術后腸道功能恢復時間:患者術后第一次肛門排氣時間為腸道恢復時間。⑤住院時間:從患者入院到出院的時間。⑥手術并發癥:統計兩組手術患者手術并發癥的發生及其例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果比較 兩組患者手術均順利完成，腹腔鏡組無中轉開腹。腹腔鏡組術中出血量、術后離床活動時間、術后腸道功能恢復時間、住院時間明顯優于開腹組，差異有統計學意義(P＜0.01)，但腹腔鏡組手術時間明顯長于開腹組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術效果比較

2.2 術后隨訪情況 共計39例患者(腹腔鏡組21例，開腹組18例)獲得3～21個月隨訪，失訪率40.91%(27/66)。隨訪時間﹤6個月13例，6～21個月26例。術后死亡6例(腹腔鏡組2例，開腹組4例)，其中3例患者術后6～9個月死于腫瘤擴散，1例術后7個月發現吻合口復發及遠處轉移于術后12個月死亡，1例術后12個月發現全身多器官轉移于術后20個月死亡，1例術后4個月死于泌尿系感染合并消化道出血。其余33例帶瘤生存。

3 討論

3.1 腹腔鏡胃癌根治術的優越性 腹腔鏡手術治療早期胃癌已經發展成為一種趨勢，在臨床中也得到了廣泛應用［3］，它創傷小、出血少、恢復快、并發癥少［4］、出院早等優勢也得到患者的認可。由于在30°鏡下可放大局部視野，在手術過程中能看見開放手術時肉眼看不清的淋巴結，并通過超聲刀能更完整的切除一些邊緣血管，淋巴清掃更徹底［5］。在嚴格執行無瘤技術的前提下，腹腔鏡下胃癌手術一樣能達到開腹手術的根治效果。傳統的開腹手術患者由于受傷口限制，下床時間晚，腸道功能恢復時間也晚，患者住院的時間相應也延長了。這對患者來說，不僅舒適度降低，痛苦增加，也由于住院時間的延長增加了住院費用，加重了患者的經濟負擔。本文腹腔鏡下進行胃癌根治較傳統的開放胃癌根治術創傷小，術中出血量減少，下床時間提早，腸道功能恢復時間縮短，住院時間也縮短。充分體現了腹腔鏡下行胃癌根治術的優點，提高了患者生活質量，減輕了患者的經濟負擔。

3.2 腹腔鏡下胃癌根治術的局限性 腹腔鏡早期胃癌手術的技術難度大、風險高，在手術安全性、有效性、根治性等方面仍存在一些爭議［6］。目前認為，根治手術須切除原發灶10 cm以上的組織和邊緣血管［7］。但國內、外有文獻報道，腹腔鏡胃癌手術在手術可行性、安全性及淋巴結清掃等方面，完全可以達到開腹手術的同等水平［8～11］。由于技術難度，腹腔鏡手術手術時間相比開放手術更長，本組數據獲得證實，但相信隨著技術與經驗的積累，腔鏡手術時間會減少。

3.3 腔鏡手術下護理配合 由于腹腔鏡下胃癌根治手術是新開展手術，在技術不夠熟練的情況下，手術時間也相對較長，這對患者的生命體征和術中巡回護士的護理質量提出了更高的要求。巡回護士應注意做好術前訪視，和患者進行有效溝通，了解患者的一般情況，緩解患者的心理壓力;術中加強對患者的保暖;為防止手術時間過長，應在術前做好對患者皮膚的保護，特別是瘦弱的患者，在受壓處應予以棉墊保護。洗手護士在手術臺上應熟悉手術的流程，了解醫生手術方式;做好手術臺上的無菌管理，應嚴格執行無瘤技術操作規范，監督手術醫生無瘤技術的操作。

總之，腹腔鏡下胃癌根治術優于傳統開腹胃癌根治術，早期療效令人滿意，遠期結果有待進一步研究。在掌握其適應證的前提下，術中嚴格執行無瘤操作，充分發揮腹腔鏡手術的優點，腹腔鏡下胃癌根治手術能有更好的發展前景，隨著強勁技術的不斷進步，腔鏡手術的配合、護理將會是今后發展趨勢。

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