動力髖螺釘系統和股骨近端防旋轉髓內釘治療股骨粗隆間骨折的療效比較

羅小榮 王小勇

隨著社會交通的日益發達及社會老齡化加劇，股骨粗隆間骨折在臨床上的發病率持高不下，其中又多見于老年人，如果能早期積極手術治療能有效地預防褥瘡、栓塞、墜積性肺炎等并發癥，能極大改善患者的預后和生活質量[1]。為探討不同內固定方法治療股骨粗隆間骨折療效特點，現將我院采用動力髖螺釘系統（DHS）和股骨近端防旋轉髓內釘（PFNA）治療的股骨粗隆間骨折的療效進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2013年2月遂川縣人民醫院收治的120例（男62例，女58例）股骨粗隆間骨折患者，年齡28～86歲，平均62.5歲；左側54例，右側66例；依照Jensen Evans分型[2]：I型 8 例、II型 13 例、Ⅲ型 54 例、Ⅳ型 41 例、Ⅴ型4例。全部患者經全面檢查及相關科室會診評估后無明顯手術禁忌證均可手術。依據手術方法分組：PFNA組65例，DHS組55例（見表1），兩組患者都無嚴重的并發疾病，并且年齡、性別等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 各組骨折分型（n）

1.2 手術方法 DHS組：麻醉成功后，取股骨近端外側縱行切口，從股骨外側中部大粗隆下約2.5cm進針，沿135沿導針器插入導針。在C型臂下透視確認導針位置滿意后，然后沿導針擴孔，安置長度合適的DHS螺釘及鋼板并加壓固定。

PFNA組：麻醉成功后，在C臂透視下確認骨折復位滿意，于大粗隆頂端10cm范圍內切開一個約5cm的切口，于大轉子頂點的前1/3和后2/3交界處向股骨髓腔插入導針。在C臂透視下達到滿意后，擴充骨髓并擰入PFNA主釘。在側向瞄準桿幫助下，經瞄準器插入套筒并把股骨頸內導針插入關節面下0.5cm，然后擴大外側皮膚，鎖定螺旋刀片并插入遠端螺釘，根據患者的情況進行靜態或動態鎖定。插入手柄和移除瞄準器后擰入尾帽，再次在C型臂透視下確定滿意后，沖洗切口、放置引流，逐層縫合切口。

所有患者手術后常規行補液、抗凝及應用抗生素治療。手術后第2天即囑患者行踝膝關節屈伸及股四頭肌舒縮等功能鍛煉防止血栓形成及關節僵硬的發生。

1.3 數據采集及評價指標 本組病例在治療6個月后按Harris髖關節功能評分標準進行療效評價（滿分100分）：優90～100分；良80～89分；中70～79分；差＜70分。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后6個月兩組患者的治療效果見表2。χ2檢驗顯示PFNA組患者的治療效果顯著地優于DHS組患者（χ2=24.641，P=0.013）。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 討論

隨著社會交通的日益發達高能量的交通事故增加以及社會老齡化加劇，股骨粗隆間骨折的發病率亦在在呈上升趨勢，且不穩定型股骨粗隆間骨折在本組所有病例中所占比例較高（在表1中可以體現），其中尤以老年人居多，老年人均有不同程度骨質疏松，骨質把持力差，且常伴有多種慢性內科疾病（如呼吸和心腦血管系統疾病），機體代償能力降低，由于骨折后需長期臥床容易導致褥瘡、墜積行肺炎等各種并發癥的發生。因此，如果患者情況允許在治療上應宜盡早采用積極手術治療，盡量縮短臥床時間[3]。

生物力學實驗表明，髓內固定在治療股骨轉子間骨折特別是不穩定型骨折中優于髓外固定。PFNA是AO/ASIF對PFN的改良產品，屬髓內中心固定，它以螺旋刀片替代PFN的近端拉力螺釘，植入的PFNA螺旋刀片能自行鎖定并對周圍骨質加壓，PFNA寬大的螺旋刀片末端表面能夠最大限度地壓縮骨質，具有更好更強的抓持力[4]。其抗旋轉、抗切割能力強；另外空心設計的PFNA主釘，術中采取閉合復位、小切口，手術創傷小，避免避免過多剝離骨膜，符合微創原則，尤其適用于不穩定型、存在骨質疏松的患者[5]。但是PFNA在應用于大轉子粉碎性骨折時，在插入主釘時可能造成骨折端移位而影響骨折的愈合，且仍然存在刀片切割、髖內翻等并發癥的發生。

DHS是髓外固定系統，它作為髓外固定的代表已是股骨粗隆間骨折的主要治療方法之一[6]，在臨床上已被廣泛應用，曾被認為是治療股骨粗隆間骨折的“金標準”[7]，具有結構牢固、對骨折端有動靜滑動加壓作用等優勢；但是DHS對大轉子外側皮質的完整性要求較高，需切開骨折端進行復位，手術創傷較大，且DHS是偏心固定，不能完全負載傳導的壓應力，抗旋轉能力較差，易導致主釘切割、螺釘松動甚至鋼板斷裂、髖內翻畸形等并發癥；滑動加壓機制可能會導致肢體畸形、股骨頸變短[8]。如果患者過早活動更易出現以上情況，故患者臥床時間加長。本文結果顯示PFNA組患者療效都顯著地優于DHS組，說明PFNA治療股骨粗隆間骨折臨床療效確切，具有微創操作、損傷小、固定可靠地優點。

綜上所述，DHS抗旋轉能力較差，易產生切割，手術創傷大，術中、術后并發癥較高。PFNA設計合理，具有操作簡單、固定效果確切、手術創傷小、抗旋轉切割能力強、患者可能早期進行患肢功能鍛煉、并發癥少等優點，是治療股骨粗隆間骨折特別是不穩定骨折較為理想的方法子之一，值得臨床推廣應用。

[1]鄒宏，弋石泉，沈建平，等.PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2012，27(2)：153-154.

[2]朱江濤，衛小春.股骨轉子間骨折分型[J].實用外科雜志，2007，13（7）：410-412.

[3]許英，李琦軍.DHS和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折比較[J].河北醫藥，2012，34(3)：418-419.

[4]李山珠，周鵬鶴，梅炯，等.DHS與PFNA內固定Evans-JensenⅡb型股骨粗隆間骨折的有限的研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24(9)：771.

[5]彭偉，馬遠征，常青，等.DHS和PFNA治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的療效分析[J].中國骨質疏松雜志，2009，15（11)：825-827.

[6]Setiobudi T,Ng YH,Lim CT,et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw.Ann Acad Med Singapore,2011,40(11):482-486.

[7]曹磊，紀方.股骨轉子間骨折治療方法進展[J].中國矯形外科雜志，2008，16（4）：276-278.

[8]張宗強.鎖定板、PFN及DCS治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折效果比較[J].當代醫學，2012，18(3)：115-116.