脛骨平臺骨折內固定術100例臨床療效分析

陳永田 王超平

脛骨平臺骨折是發生膝關節內常見的骨折，是由于外力通過股骨髁撞擊導骨平臺關節面塌陷和脛骨內外髁的骨折移位，常伴有半月板、側副韌帶及前后交叉韌帶的損傷。如果治療不當，往往會導致創傷性關節炎、內翻和外翻畸形以及膝關節的不穩定和功能障礙。目前脛骨平臺骨折治療的方法包括切開復位內固定、骨外固定架固定、內固定結合骨外固定架治療、經皮復位內固定技術[1]。自2009年3月-2013年3月，采用內固定手術治療脛骨平臺骨折120例，隨訪100例，隨訪率83.3%；取得滿意的治療效果，并與同期外固定治療進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月-2013年3月在我科收治的200例脛骨平臺骨折患者，男165例，女35例，年齡18～72歲，平均(46.8±11.6)歲；致傷原因:交通事故傷120例，高處跌下傷26例，壓砸傷20例，摔傷34例。開放性骨折11例，閉合性骨折189例。按Schatzker分類[2]:Ⅰ型17例，Ⅱ型39例，Ⅲ型48例，Ⅳ型51例，Ⅴ型33例，Ⅵ型12例。合并半月板損傷12例，內側副韌帶傷11例，外側副韌帶損傷5例，前后交叉韌帶止點撕裂13例。根據治療方法的不同隨機分為觀察組和對照組，各100例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折分型等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較（n=100）

1.2 治療方法 所有患者術前行X線、CT檢查等影像學檢查，明確脛骨平臺關節面塌陷及骨折塊移位位置及程度，結合骨折Schatzker類型選擇切口顯露。觀察組患者采用手術切開復位內固定治療，術中用松質骨螺釘或螺栓固定5例，T型、L型或高爾夫球棒形支撐鋼板固定95例，植骨50例，術中同時修補斷裂韌帶及破裂半月板修補；開放性骨折5例均行急診清創后一期內固定。對照組使用外固定治療，根據不同的損傷程度選擇不同的固定支架，Illiazrov支架固定65例，AO外固定架固定19例，組合式(Hybrid)外固定支架固定16例，復位方法有在C臂機透視下牽引手法復位，對于小切口輔以撬撥、捏拿、巾鉗經皮穿到骨上進行間接復位，當復位不足時，用鋼針操縱骨塊輔助復位，涉及關節面者保證關節面的平整。達到功能復位標準，維持下肢力線，糾正旋轉移位。兩組患者均隨訪10～30個月，平均18.5個月。

1.3 術后處理 觀察組術后均放置關節腔負壓引流，開放性骨折術后放置閉式沖洗引流管。一般不用石膏外固定，傷口敷料加壓包扎后再用彈性繃帶包扎整個患肢。兩組患者術后第2天開始鼓勵患者進行踝部主動活動，術后3d無膝關節不穩定，固定牢固者開始使用CPM進行患肢功能鍛煉。

1.4 療效判斷標準[3]采用HSS膝關節臨床功能評分標準，≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，60以下為差。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組120例患者中有100例患者得到隨訪，隨訪率83.3%：經過膝關節臨床功能評分，觀察組平均(86.5±6.3)分，對照組平均（71.5±5.6)分，觀察組的膝關節臨床功能評分明顯好于對照組(t=25.76，P<0.05)。膝關節評分標準，觀察組優72例，良18例，可8例，差2例，優良率90%；對照組優38例，良35例，可20例，差7例，優良率73%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=21.69，P<0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥比較 觀察組8例出現早期并發癥，發生率為8%。分別為筋膜間室綜合征1例，復位不良5例，切口感染1例，腘血管血栓1例。對照組7例出現早期并發癥，發生率為7%。分別為：筋膜間室綜合征2例，復位不良3例，血管血栓2例。早期并發癥兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.21，P>0.05）；

觀察組10例出現晚期并發癥，發生率為10%。分別為：術后高度丟失3例，骨折延遲愈合2例，骨折畸形愈合2例，創傷性關節炎1例，膝關節不穩1例，膝關節僵硬1例。對照組16例出現晚期并發癥，發生率為16%。分別為：骨折延遲愈合4例，骨折畸形愈合3例，創傷性關節炎5例，膝關節不穩2例，膝關節僵硬2例。晚期并發癥兩組比較差異具有統計學意義（χ2=5.13，P<0.05）。

3 討論

脛骨平臺是一個重要結構組成部分，是主要的負重組織。在正常負重時候，其能同時承受軸向與外翻或內翻應力，內、外側受力基本相同。但是負重過大或者不平衡時，可導致內側較外側受力多，從而形成骨折[4]。脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，對關節功能的影響較大。脛骨平臺骨折復位是否滿意直接決定患者膝關節功能恢復程度[5]。隨著現代骨科的發展，脛骨平臺骨折的治療概念不斷更新，從堅強的內固定轉變到生物學固定，除了注重骨折的治療，也注意關節韌帶、半月板等組織的保護和治療[6]。脛骨平臺骨折由于傷情復雜，其治療依然是對創傷骨科醫師的一大挑戰[7]。脛骨平臺骨折目前常用的治療方法包括切開復位內固定、固定架骨外固定、內固定結合骨外固定架治療等，不管哪種治療方法，脛骨平臺骨折術后的并發癥一直是困擾臨床醫生的一個難題，早期并發癥如如深靜脈血栓的形成，感染等，晚期并發癥如如骨折不愈合，創傷性關節炎等。本研究中，筆者對100例脛骨平臺骨折采取切開內固定術作為觀察組，并與同期100例采取支架外固定治療的脛骨平臺骨折患者作為對照組進行比較，結果顯示：觀察組的膝關節臨床功能評分明顯好于對照組(P<0.05)；觀察組優良率90%；對照組優良率73%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后并發癥方面觀察組早期并發癥發生率8%，晚期并發癥10%，對照組早期并發癥7%，晚期并發癥16%，早期并發癥兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），晚期并發癥兩組比較有統計學意義（P<0.05）。可見，雖然，切開復位內固定術治療脛骨平臺骨折的臨床療效優于外固定治療，但并發癥的發生率仍然較高，特別是早期并發癥的發生率。筆者通過對本研究脛骨平臺骨折術后治療成功病例及各種并發癥的原因分析，為以后脛骨平臺骨折手術方案的制定起到一定幫助，現總結如下：(1)術前準備充分：術前術者一方面要了解患者身體素質、做好術前評估及基礎病處理、另一方面要處理好骨折局部情況；再者手術時機選擇傷后7～14d，腫脹明顯減輕時、皮瓣情況盡量好；最后術者讀片結合CT，做到術前及術中心中有數。本研究觀察組1例患者由于術前血糖控制不佳，術后切口感染，經過控制血糖、抗感染及局部換藥后痊愈，但關節功能差。手術應在局部腫脹前或腫脹消退后進行，通常于傷后7～14d進行手術較好[8]。(2)內固定物選擇得當：許多固定失效、骨折復位丟失都與固定方式的選擇不當有關。本觀察組1例患者為外髁的整髁骨折SchatzkerⅡ型骨折，當時僅進行了骨折復位后骨栓加普通鋼板固定，術后3個月出現骨折移位。固定方式的選定應根據骨的質量、骨折類型綜合考慮。(3)手術技巧的提高：術中為了保護局部組織血運，手術切口相對較小，局部組織較多，復位困難，容易出現復位不良，關節面應在直視下復位，也可以借助膝關節鏡使用，提高復位效果，而干骺端的骨折應采取間接復位技術進行復位，避免局部血運進一步破壞，影響骨折愈合及引起局部軟組織并發癥。關節面塌陷嚴重者，術中應該直視下于塌陷關節面下4cm處開窗，用骨膜剝離器或特殊的頂棒向上撬撥托起關節面，反復多角度透視，避免復位良好的假象。本觀察組有1例SchatzkerⅥ型骨折患者，術中復位時僅透視了骨折局部，認為復位好，但術后拍片有成角畸形。植骨通常以高出關節面約3mm為宜。骨折的復位及維持復位與植骨的好壞有關。本觀察組2例植骨過多，引起關節面隆起畸形；2例植骨術后強度不夠導致關節面塌陷。本研究認為單純的內、外髁骨折復位后可不植骨，關節面塌陷≥10mm須植骨。人工骨相對而言強度不夠，術后關節面容易塌陷，以快速凝固的人工骨為好。通常先填入少量松質骨顆粒后用全層自體髂骨塊支撐，其下方用鋼板或螺釘固定，防止再次塌陷。對于懷疑有韌帶或半月板損傷的患者應行MRI檢查，或在麻醉后檢查及骨折復位后行側方加壓試驗和抽屜試驗檢查，了解關節韌帶情況，避免漏治。(4)韌帶及半月板處理：術后應該根據患者的具體情況進行分階段功能鍛煉，局部有骨痂形成才可逐漸負重鍛煉。通常術后至拆除外固定階段(4周），以鍛煉四頭肌肌力為主；解除外固定后至術后12周，行不負重下膝關節屈伸活動；12周后逐漸負重鍛煉。本觀察組1例術后出現腘血管血栓，行取栓術，治愈。1例膝關節僵直，為固定時間長，功能鍛煉不及時所致。

綜上所述，切開復位內固定手術治療脛骨平臺骨折時，術前準備充分、固定選擇得當、手術技巧、植骨穩妥及術后合理指導功能鍛煉是提高治療效果，減少術后并發癥的重要措施。

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