掌側鎖定鋼板聯合外支架對橈骨遠端C3型骨折的療效觀察

李巖松 蘭鵬

患者橈骨發生遠端位C3型骨折通常會在其背側以及掌側關節面處造成骨折塊移位，嚴重時還會產生塌陷性骨折，其骨折塊很難利用手術復位+外固定實現解剖復位，若殘留關節面移位超出2mm，其局部應力則相應會有30%～50%的增幅，從而導致損傷軟骨退變速度加快，最終導致創傷性關節炎[1]。筆者對橈骨遠端C3型骨折患者行掌側鎖定鋼板與外支架聯合經由掌背側入路治療方案的臨床效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2012年9月在院治療的20橈骨骨折患者為研究對象，其中男13例，女7例；年齡22～72歲，中位年齡45.8歲。11例為左側骨折，9例為右側骨折，由AO分型可判定本組病例均屬C3型骨折，均未呈現出開放性骨折。患者均于術后36～72h內接診并實施手術。

1.2 治療方法 患者行臂叢麻醉并作Henry切口，對橈骨遠端掌側面骨折塊以及干骺端作剝離暴露處理，通過牽引復位將橈骨尺偏角、掌傾角以及莖突高度恢復至正常，臨時以克氏針將其固定。置入鎖定鋼板后取1枚皮質骨螺釘打入滑動孔，并將T型鋼板縱臂位置以及橫臂孔高度加以適當調整，暫不固定。沿背側切口呈縱行，將皮膚切開后取第3與第4伸肌腱鞘之間的間隙為切入點，將所屬兩部分伸肌腱鞘自骨膜下剝離至兩側，同時確保腱鞘具有良好的完整性。將背側位置部分關節囊呈縱行切開，將骨折塊徹底暴露出來，并實施解剖復位[2]。此處應注意患者若明顯伴有骨折疏松癥狀或關節面塌陷超出5mm，則應在復位后行植骨處理并臨時以克氏針加以固定。經掌側鎖定鋼板固定于橈骨干、軟骨下骨，并對旋前方肌作縫合處理，置放引流后將切口縫合。用2枚Schanz螺釘分別置入第二掌骨中部和基底部，保持其垂直于骨干的同時與手背之間夾角為45°；然后另取Schanz螺釘2枚置入骨折線遠端3～4cm處，同樣在保持其垂直于骨干的同時與手背之間夾角為45°，最后將支架連接，在尺偏腕屈位中立位對腕關節作固定處理，并將各切口縫合。

1.3 術后護理措施 術后常規給予抗生素，持續3d；術后第1天患者可作拳、指部功能鍛煉；第28天時則可將外支架調整為中立位，并可做前臂旋轉功能鍛煉；第42天時則將外支架拆除，作腕關節部位鍛煉。

1.4 病情判定指標 分別在術后1周以及術后半年對患者腕關節行X線片檢測，測量其正、側位橈骨遠端的尺偏角、掌傾角以及相對長度。對照術后1周以及術后半年的恢復狀況，觀察患者骨折愈合恢復情況在外支架拆除后所受到的影響；術后半年觀察治療效果，并對比健腕各項指標，比較兩者平均值。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料用均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

經術后0.8～1.25年隨訪，患者在此期間并未發生病灶感染和骨髓炎，也未出現創傷性關節炎；術后0.5年經X線片檢測表明骨折位愈合，依據Gartland-Werley標準對患者腕關節功能進行評分結果為：15例為優、3例為良、2例為中。與術后1周相比，術后0.5年時X線片下患者腕關節橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數對比,見表1；與健腕相比，術后0.5年時X線片下患者腕關節橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數對比,見表2。

表1 患者橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數在術后1周、術后0.5年時的比較（）

表1 患者橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數在術后1周、術后0.5年時的比較（）

時間 尺偏角（°） 掌傾角（°） 相對高度（mm）術后1周 20.7±2.9 10.7±2.5 13.0±1.2術后0.5年 20.2±2.7 10.3±2.2 13.3±1.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 術后0.5年患者橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數與健腕對比（）

表2 術后0.5年患者橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數與健腕對比（）

部位 尺偏角（°） 掌傾角（°） 相對高度（mm）健腕 21.7±2.2 11.7±2.5 12.9±2.1骨傷腕 20.2±2.9 10.3±1.8 12.2±2.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 手術入路 通過背側入路可使橈骨關節面得以直接暴露，術野足夠寬闊從而可使患處關節面在直視狀態下得以恢復平整，從而具有更大優勢來處理背側的骨折塊移位；然而在背側移位骨折中，其背側皮質往往粉碎嚴重而難以復位，且極大地破壞了腱鞘和伸肌腱。但患處關節面經掌側入路往往缺乏理想的暴露度，其掌側肌肉群等組織可將內置物良好覆蓋，因而對術后功能恢復鍛煉極為有利。經相關研究表明，在C型骨折治療方案中，與背側入路相比，掌側入路優勢更大[3]。而對于關節內較嚴重的粉碎性骨折，筆者認為對骨折的處理不可單純采用一種治療方案，而應聯合掌側、背側入路展開治療，并輔以掌側鎖定鋼板加以固定，由此不僅可利用背側入路實現關節面的有效解剖復位，而且骨折位也可利用掌側鋼板得以完美固定。此外還可通過背側小切口來實現關節面復位，并對背側肌腱是否受到螺釘影響進行實時觀察。

3.2 掌側鎖定鋼板、外支架聯合固定 通過背側入路筆者發現，掌側鎖定鋼板在橈骨C3型骨折中無法通過其遠排螺釘將全部骨折塊予以妥善把持及固定，因而需要用數量不等的克氏針加以固定，但是克氏針缺乏良好穩定性，因而術后常輔以石膏固定，對觀察傷口以及后續換藥帶來較大影響，而通過外支架固定可良好解決上述障礙，同時還可做縱向牽引[4]。對于年紀較大的骨質疏松患者可采取鎖定鋼板的板、釘自鎖一體，有利于精確地復位骨折處并予以支撐，還可避免因骨質疏松造成鋼板以及螺釘出現松動的現象。而掌側骨折塊無法通過背側鎖定鋼板實現理想的維持與固定，甚至還有骨折塊出現二次移位現象，因而筆者更傾向于掌側鎖定鋼板。在粉碎性橈骨遠端骨折中，外支架固定法也可視為一種單獨的治療方案，但此方案單獨應用時難以實現有效固定而導致骨折部二次、甚至多次移位，因而在本次研究中筆者將外支架固定方案作為輔助方案與掌側鎖定鋼板聯合使用[5]。在本研究中，掌側鎖定鋼板與外支架固定聯合治療不僅實現了精確復位，有效固定了骨折位置，同時使背側面的碎骨快實現良好復位，患者在術后0.5年時經X線片檢測表明骨折位愈合良好，與正常腕關節相比差異無統計學意義（P＞0.05），充分證明在C3型骨折的治療方案中，筆者所用的兩種組合固定方式是有效的。

綜上所述，對于橈骨遠端C3型骨折患者來說，經掌背側入路實施掌側鎖定鋼板與外支架聯合治療方案療效確切。

[1]劉兆杰，張銀光，胡永成，等.鎖定加壓鋼板治療不穩定型橈骨遠端骨折[J].中華創傷雜志，2011，27(8):698-702.

[2]劉德祥，李江.跨關節外固定支架在橈骨遠端C3型骨折中的應用[J].中國醫藥指南，2011，9(36):50-51.

[3]桑偉林，王建東，王秋根，等.橈骨遠端C3.1型骨折的手術方式探討[J].中華創傷骨科雜志，2012，14(2):117-121.

[4]魏鵬，陳宏，王欣，等.腕關節鏡技術輔助治療橈骨遠端C3型骨折的臨床研究[J].現代實用醫學，2009，21(3):208-210，213.

[5]劉金才.外固定支架結合克氏針固定治療C3型橈骨遠端骨折[J].現代中西醫結合雜志，2012，21(1):61.