老年結直腸癌患者腹腔鏡手術不同麻醉方式的比較分析

程克滿

腹腔鏡手術是近年來在醫學領域上興起的一種微創技術，其最大限度地降低了對患者機體以及生理等功能的干擾和破壞，同時還有術后恢復快的特點。因此，微創性腹腔鏡手術更加適用于老年患者。不過對于所用時間較長的手術采用腹腔鏡技術[1]，由于長時間二氧化碳氣腹以及體位的改變等多種因素，很有可能會對機體帶來一些負面效果，特別是老年患者的心肺儲備功能下降[2]，從而給麻醉帶來了新的要求。本研究總結一些不同方式的麻醉所產生的不同結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取腹腔鏡結直腸癌患者48例，男28例、女 20例，年齡 50～75歲，體重 47～70kg，ASAI-Ⅱ。將這些患者隨機分為全麻加硬膜外麻醉組（A組）以及全麻組（B組），兩組分別有24例患者。

1.2 麻醉方法及指標 手術之前全部肌肉注射了苯巴比妥納0.1g、阿托品0.5mL[3]，進入手術室后開放靜脈注射乳酸鈉林格，連續進行監測心電、平均動脈壓、心率以及脈博氧飽和度等[4]。A組于T12～L1行硬膜外穿刺頭向置管3cm，注入試驗量2%利多卡因4mL，如果確定了是在硬膜外腔，再開始全麻誘導以及面罩吸氧，靜脈注射咪達唑侖0.05mg，丙泊酚1.5～2mg，芬太尼2g和維庫溴銨0.1mg，后進行插管。要用麻醉機進行機械通氣，維持呼吸數據，潮氣量8～10mL，呼吸比1:2，維持呼吸頻率12～25次/min，持續硬膜外泵注0.375%羅哌卡因4～8mL,維持硬膜外的麻醉，靜脈全麻持續用微量泵持物的靜脈輸入丙泊酚 3～6mL,瑞芬太尼 0.2～0.4kg，30～50mL，間斷靜注維庫溴銨0.06～0.08mg輔助。B組的全麻誘導同A組，在手術進行中以丙泊酚4～12mg,瑞芬太尼0.3mg，25～30min間斷靜注維庫溴銨0.08～0.1mg維持麻醉。兩組病人都于誘導完成后，在右頸內靜脈穿刺插入了中心靜脈導管，監測中心的靜脈壓指導補液，在手術后用于腸外營養以及化療治療。

1.3 統計學方法 用SPSS13.0統計學軟件包對數據進行分析，用()表示計量資料，t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中所用時間 據多方面調查腹腔鏡結直腸癌根治術近年來在臨床廣泛應用，外科醫生對器械的操作以及該術的操作熟練程度仍在不斷提高，與傳統的開腹手術3～4h作對比，腹腔鏡下手術時間為6～8h明顯要偏長許多。

2.2 血液流變及平均動脈壓 在兩組病例術中各監測時段血液流變以及平均動脈壓的變化，A組相對B組低而平穩，冉偉氣腹后的兩組患者PETCO2要明顯的高于手術之前,P＜0.05（見表1）。

表1 兩組病例的各時段PETCO2與血液流變及平均動脈壓變化（）

表1 兩組病例的各時段PETCO2與血液流變及平均動脈壓變化（）

注：與A組比較，aP＞0.05

A組指標B組手術前 手術進行中 手術后 手術前 手術進行中 手術后pH 7.40±0.05 7.36±0.03 7.37±0.02 7.39±0.04 7.37±0.05 7.36±0.04 PACO（KPA） 4.95±0.81 5.27±0.84 4.85±0.73 4.93±0.75 5.29±0.90 4.80±0.85 HCO(mmol/L) 19.29±1.72 22.30±1.90a 19.18±1.63 19.78±1.53 21.45±2.12a 18.57±1.67

3 討論

3.1 腹腔鏡手術的特點 就腹腔鏡手術相對傳統的直視手術而論，內鏡手術有創傷相對小，且對于機體內環境破壞較輕以及術后并發癥與死亡率相對較低[5]，在住院期間耗時短以及節省醫療費用等優勢，通過儀器設備的不斷進步及對患者分析，生理及病理認識的不斷完善，腹腔鏡手術的臨床應用逐漸的增多，而且應用的范圍也越來越大。將腹腔鏡技術運用在結直腸癌的治療上面，其療效已被廣泛的認同。

3.2 腹腔鏡手術麻醉可能會產生的問題 在運用腹腔鏡技術時，其麻醉所遇到的主要麻煩就是人工氣腹以及特殊的體位對病人所造成的影響，經常會常使麻醉生理變化的困難。針對比較繁瑣的手術，會存在體位改變或較長時間的二氧化碳氣腹等多種因素，因此采用腹腔鏡技術有幾率給患者的機體功能造成較大干擾[6]。本研究在腹腔鏡結直腸癌手術，基本采取氣管插管全麻，在人工氣腹的時候，腹主動脈受到壓迫會通在交感神經的作用下血管收縮，使周圍的阻力加大。與此同時，二氧化碳吸收等多種原因可使血壓心率上升。單純的全麻只能抑制大腦皮層、邊緣系統、下丘腦針對大腦皮層反射效應，并不能完全有效的阻斷手術區域破壞性刺激向交感神經中樞的傳遞，導致交感腎上腺髓質體系變得興奮，引起血壓的升高以及心率增加。為了保證術中正常的肌松，并達到無痛，抑制腎上腺髓質系統的亢奮，因此需加大麻醉藥的使用劑量，從而導致術后的蘇醒時間較長，呼吸功能恢復的緩慢[7]。若患者較清醒，或由于鎮痛不合理，有可能因為傷口疼痛而引起血流動力學不穩定性。通過硬膜外阻滯可以阻斷腹部手術與內臟痛通過低胸段的交感神經的作用，從而使得破壞性的刺激不會傳入交感神經中樞[8]，有效的抑制了應激的反應的發生，還能阻滯交感傳出神經。若應激反應減弱，循環功能穩定正常，則有助于減少氧耗量，可有效改善心肺血流分布合理。

通過上述一系列的分析研究我們總結出，適用于老年結直腸癌腹腔鏡手術，相對于單純全身麻醉用藥劑量明顯降低[9]，而且能夠有效的抑制老年在結直腸癌腹腔鏡手術過程中的應激反射，各種指標波動不大，手術后患者蘇醒所需的時間短，還能夠完善術后鎮痛治療，對于老年的結直腸癌腹腔鏡手術而言，硬膜外麻醉聯合靜脈全麻是一種安全而且合理科學的麻醉方式[10]。

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