非瓣膜病房顫抗凝初始治療最佳給藥方案的臨床研究

鄒全林 劉晟

華法林的抗凝血功能能顯著降低非瓣膜病房顫患者的血栓栓塞及出血癥狀，但這必須在正確掌握華法林使用劑量的前提下才能實現。目前，在歐美國家已經給出了華法林在治療抗凝血的最佳初始劑量[1]。由于中國人與歐美人存在人種及生活習慣上的差異，中國人對華法林的藥代動力學也不盡相同，因此歐美國家使用標準僅能作為參考，目前國內對華法林的初始使用劑量尚未形成統一標準。本研究通過不同劑量給藥探討了非瓣膜病房顫抗凝初始治療最佳給藥方案，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月-2013年4月期間收治的165例非瓣膜病房顫患者作為研究對象，所有患者隨機分為聯合治療組、3mg治療組及5mg治療組，每組55例。聯合治療組：男性25例，女性30例，年齡為46～67歲，平均年齡為（55±5.8）歲；3mg治療組：男性27例，女性28例，年齡為44～64歲，平均年齡為（49±4.7）歲；5mg治療組：男性28例，女性27例，年齡為46～67歲，平均年齡為（55±5.8）歲。所有患者均為持續性心房震顫，之前均未接受過華法林治療。

1.2 方法 所以患者在給予常規治療的基礎上給予華法林進行抗凝血治療。聯合治療組患者給予3mg華法林聯合低分子肝素鈣5000U皮下注射q12h×4d作為初始治療；3mg治療組患者給予華法林3mg作為初始治療；5mg治療組患者給予華法林5mg作為初始治療。初始給藥以1周內進行4次國際標準化比值（INR）檢測，各組患者根據INR按照1mg遞增華法林治療劑量，直至使INR達到標準穩定在2.0～3.0。INR達標后，每周進行一次檢測，直至治療結束。

1.3 檢測指標及判斷標準 3組患者在接受治療后進行為期2個月的隨訪，對三組患者INR穩定所需時間、INR增高發生率、主要出血發生率、輕微出血發生率、血栓栓塞發生率進行記錄并做統計分析，判斷非瓣膜病房顫抗凝初始治療最佳給藥方案。

1.4 統計學方法 采用SPSS 14.0統計軟件包，對各組數據的統計結果進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差()來表示，組間比較使用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所以受試患者均未出現心、肝、脾、腎功能異常現象，無死亡病例發生。從表1可以看出，聯合治療組INR達到穩定所需時間為（11.8±4.8）d，INR增高次數/發生率為 3次/5.5%，未出現主要及輕微出血情況，未出現血栓栓塞事件；3mg治療組INR達到穩定所需時間為（12.5±4.3）d，INR增高次數/發生率為5次/9.1%，未出現主要出血事件，輕微出血事件/發生率為2次/2.5%，血栓栓塞事件/發生率為1次/1.8%；5mg治療組治療組INR達到穩定所需時間為（17.4±5.3）d，INR增高次數/發生率為9次/16.4%，未出現主要出血事件，輕微出血事件/發生率為5次/9.1%，血栓栓塞事件/發生率為2次/3.6%。聯合治療組各項指標均優于其他兩組，其中INR穩定所需時間、INR增高發生率、輕微出血發生率、血栓栓塞發生率與其他兩組相比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 三組患者各項觀察指標比較[n(%)]

3 討論

臨床上關于華法林的初始治療劑量尚未形成一個統一標準。根據美國心臟病學會的規定[2]，應將人群的維持劑量作為華法林的初始治療劑量，美國標準為5mg/d。有研究顯示[3]，在治療急性靜脈血栓過程中，華法林初始治療劑量為10mg/d比5mg更有利于病人INR快速、有效達到穩定值，減少患者再次栓塞及出血的風險。有研究顯示[4]，國人華法林平均維持劑量為3.6mg，建議推薦初始治療劑量為3mg。由于中國人與歐美人存在人種及生活習慣上的差異，中國人對華法林的藥代動力學也不盡相同，因此歐美國家使用標準僅能作為參考，目前國內對華法林的初始使用劑量尚未形成統一標準。國內有研究顯示，在治療費瓣膜病房顫過程中，華法林5mg初始劑量比3mg初始劑量更有利于患者達到穩定抗凝血效果，同時不增加出血癥狀[5]。亦有報道稱，華法林5mg初始劑量比3mg初始劑量抗凝血效果相似，但5mg初始劑量會增加出血并發癥[6]。

本研究參照較為成熟的國外研究方法，統一調整使華法林使用劑量，嚴格按照試驗設計進行，取得了較為可行的研究結果，且結果具有可重復性。研究結果顯示，聯合治療組、3mg治療組、5mg治療組使INR達到穩定所需時間分別為（11.8±4.8）、（12.5±4.3）、（17.4±5.3）d，由此可見 3mg華法林作為初始劑量抗凝血效果顯著好于5mg初始劑量，從出血及血栓栓塞情況來看3mg初始劑量也好于5mg初始劑量。聯合治療組與3mg治療組治療效果相比較，可以縮短INR達到穩定所需時間，皮下注射低分子肝素鈣5000U q12h×4d作為初始抗凝治療可更快達到抗血栓治療效果的同時，顯著降低治療過程中出血及血栓栓塞情況的發生。

隨著新抗凝血藥物臨床研究結果的不斷公布，華法林有可能在不久的將來會被取代。但由于受政策及經濟狀況的制約，在未來相當長的一段時期內，華法林仍將是臨床上費瓣膜病房顫的主要藥物。因此，合理制定初始治療方案，短時間能達到抗凝血效果，同時最大限度降低治療過程中并發癥的出現是目前臨床上亟待解決的難題。

[1]Monkman K，Lazo Iangner A，Kovacs MJ，et al.A 10 nag warfarin initiation nomogram is safe and effective in outpatients starting oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism[J].Thromb Researeh，2009，124：270-285.

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[4]劉艷霞.非瓣膜病房顫或房撲患者應用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響[D].大連：大連醫科大學,2009.

[5]陳智凡.華法林抗凝在心房顫動治療中臨床價值[J].中國美容醫學,2010,19(z2):78.

[6]朱平輝,何華,劉曉惠,等.非瓣膜病房顫用華法林抗凝治療的最佳初始劑量研究[J].中國醫刊,2008,43(1):36-37.