2010～2013年成都醫學院附院細菌耐藥性監測

許穎，王丹，王加強，凌保東

（1.成都醫學院第一附屬醫院檢驗科，成都 610513；2.成都醫學院藥物研究所，成都 610500）

為了解成都醫學院第一附屬醫院臨床常見細菌對于常用抗菌藥物的耐藥情況，我們對該院細菌耐藥數據進行分析，為臨床經驗用藥和醫院感染的防治提供參考，現將研究結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2010年1月～2013年10月成都醫學院第一附屬醫院各臨床科室送至檢驗科微生物實驗室的臨床標本，按常規方法分離鑒定，共有6 514株細菌（剔除同一患者反復分離的相同菌株）。1.1.2 質控菌株 細菌鑒定、藥敏質控菌株為銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎鏈球菌（ATCC49619），腸桿菌科鑒定質控菌株為大腸埃希菌（ATCC11775），藥敏質控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、腸球菌鑒定質控菌株為鉛黃腸球菌（ATCC700327），藥敏質控菌株為糞腸球菌（ATCC29212），均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.1.3 抗菌藥物紙片 英國Oxoid公司生產（作補充藥敏），有美洛西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢匹羅、頭孢唑肟、頭孢丙烯、頭孢美唑、頭孢曲松、頭孢他美、氨曲南。

1.2 實驗方法

1.2.1 細菌鑒定和藥敏試驗 采用法國生物－梅里埃ATB測試儀和配套的細菌鑒定試條、藥敏試條對分離菌株進行鑒定和藥敏試驗，補充藥敏采用紙片擴散法（Kirby Bauer法），藥敏結果以美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）推薦的判斷為標準，用敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）結果報告。

1.2.2 葡萄球菌MecA基因介導的耐藥性檢測

MecA基因介導的耐藥性采用頭孢西丁（30μg/片）紙片擴散法檢測，如金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌的抑菌圈≤21mm，凝固酶陰性葡萄球菌的抑菌圈≤24mm，則為 MRS（＋）。

1.2.3 腸桿菌科產超產譜β－內酰胺酶（ESBLs）的檢測 ESBLs測定用紙片擴散法，初篩：如分離出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對以下2種以上藥物的抑菌圈直徑達到標準（頭孢他定≤22mm、頭孢曲松≤25mm、頭孢噻肟≤27mm、氨曲南≤27mm、頭孢泊肟≤17mm，紙片濃度均為30μg/片），則為可疑產ESBLs菌株。確診：同時使用頭孢他啶（30 μg/片）和頭孢他啶/克拉維酸（30μg/10μg片）或頭孢噻肟（30μg/片）和頭孢噻肟/克拉維酸（30μg/10μg片），任意一對藥物中含酶抑制劑的抑菌圈直徑與單藥抑菌圈相比≥5mm時，即判定該菌株產ESBLs。

1.2.4 數據分析 采用WHONET 5.5軟件對數據進行分析和處理。

2 結果

2.1 標本來源

主要來源于呼吸道標本，其中有痰液、吸痰、肺泡灌洗液及咽拭子，共占67.75%，其次為分泌物（9.35%）、尿液（7.31%）等，各類標本分離出的菌株都以革蘭陰性菌為主（見表1）。

2.2 科室分布

各科室分離的菌株所占比例以呼吸內科居多，共1 727株占26.51%，其次為ICU，共1 152株占17.68%，除燒傷整形科外，各科室分離出的菌株都以革蘭陰性菌為主（見表2）。

表1 標本來源構成情況

表2 科室分布構成情況

2.3 細菌分布

在6 514株菌株中，革蘭陰性菌4 981株，占76.47%（見表3），前4位分別為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種；革蘭陽性菌1 533株，占23.53%（見表4），主要分離菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌和糞腸球菌。

2.4 主要分離菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

2.4.1 腸桿菌科 在腸桿菌科中分離率最高的細菌為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌肺炎亞種。亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、奈替米星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦對腸桿菌科細菌抗菌活性較強、較穩定，敏感率達70%以上，其他抗菌藥物對不同細菌的抗菌活性各不相同（見表5）。

表3 革蘭陰性菌菌株分布情況

表4 革蘭陽性菌菌株分布情況

2.4.2 非發酵菌 鮑曼不動桿菌的耐藥率明顯高于銅綠假單胞菌，常見抗菌藥物對這兩種細菌的抗菌活性大不相同，但多粘菌素E的抗菌活性較穩定（見表6）。

2.4.3 葡萄球菌屬 在葡萄球菌屬中分離率最高的細菌為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。葡萄球菌對萬古霉素表現為高度敏感，未發現耐藥菌株，但其他抗菌藥物對不同葡萄球菌的抗菌活性表現不同（見表7、8）。

2.4.4 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌對復方新諾明和紅霉素的敏感性最低，對青霉素的敏感性只有14.28%，耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）占62.64%，青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP）占23.08%（見表9）。2.4.5 屎腸球菌和糞腸球菌 屎腸球菌和糞腸球菌為腸球菌屬中的常見菌，屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率較糞腸球菌高，兩者都對多種抗菌藥物表現為耐藥，但其中替考拉寧、萬古霉素的抗菌活性較強，達80%以上，發現萬古霉素中介腸球菌（VIE）的屎腸球菌6株，耐萬古霉素腸球菌（VRE）的糞腸球菌2株（見表10）。

表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種對常見抗菌藥物的藥敏情況

表6 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

表7 金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

表8 表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

2.5 主要多重耐藥菌株的標本來源

臨床主要多重耐藥菌有多重耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR-Aba）（65.78%）和銅綠假單胞菌 （26.83%），產 ESBLs的大腸埃希菌（ESBLS-Eco）（51.19%）和肺炎克雷伯菌肺炎亞種（28.91%），耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）（41.23%）、表皮葡萄球菌（MRSE）（31.49%）和溶血葡萄球菌（MRSH）（56.00%）。7種多重耐藥菌主要來源于呼吸道標本，ESBLs-Eco也常從其他標本中檢出，如尿液、膿液和肛拭子等分泌物中。在各類標本中，多重耐藥菌分離比例較高的為 MDR-Aba、ESBLs-Eco、MRSA和 MRSH（見表11～13）。

表9 肺炎鏈球菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

表10 屎腸球菌和糞腸球菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

表11 主要非發酵菌多重耐藥菌株的標本來源

表12 主要腸桿菌科多重耐藥菌株的標本來源

表13 主要革蘭陽性多重耐藥菌株的標本來源

3 討論

2010年1月～2013年10月我院共分離出細菌6 514株，以呼吸道標本為主，占67.75%。各類標本分離出的菌株都以革蘭陰性菌為主，主要來源于呼吸內科和ICU，共占44.20%。該結果顯示送檢的患者主要是由革蘭陰性菌引起的呼吸系統感染，這與呼吸系統疾病是一種常見病有關，且多由上呼吸道的條件致病菌感染所致。另外燒傷整形科送檢標本分離出的革蘭陽性菌66株，高于革蘭陰性菌46株，提示燒傷感染的主要菌株為革蘭氏陽性菌，且革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主。從臨床分離出的6 514株細菌中，革蘭陰性菌4 981株，占76.47%，革蘭陽性菌1 533株，占23.53%，該結果與衛生部2010年西南地區細菌耐藥監測數據［1］基本一致。

在革蘭陰性菌中，腸桿菌科細菌是常見的臨床分離菌株，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種為主，對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性最高，提示碳青霉烯類抗菌藥物仍然是腸桿菌科細菌的高效抗菌藥物，但其耐藥率不斷增高，產碳青霉烯酶是碳青霉烯類藥物的主要耐藥機制［2］。臨床常見ESBLs腸桿菌科細菌，多數為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種。細菌產生的ESBLs酶由質粒介導，很容易在各菌種中進行傳播，進而導致對三代頭孢菌素，甚至所有β－內酰胺類抗菌藥物呈現耐藥。本研究表明，產ESBLs大腸埃希菌的陽性率達到了51.19%，臨床必須嚴格控制頭孢菌素的使用。

非發酵的革蘭陰性菌在各醫院的分離率也越來越高，這可能與臨床上多種廣譜抗菌藥物的使用有關。目前鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌等條件致病菌已成為非發酵菌中主要病原菌，但常見抗菌藥物對這兩種細菌的抗菌活性大不相同。較多藥物對銅綠假單胞菌保持良好抗菌活性，如阿米卡星、頭孢他啶、多粘菌素E、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、妥布霉素、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦，敏感率均＞70%。而鮑曼不動桿菌近年在世界各地陸續出現多重耐藥或泛耐藥，我們的數據表明已分離出65.78%的多重耐藥鮑曼不動桿菌，遠大于26.83%的多重耐藥銅綠假單胞菌。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率為59.83%，可供臨床使用，其他藥物的敏感率均＜40%。另有多粘菌素E保持較好抗菌活性，但不良反應嚴重，且目前已有耐多粘菌素的報道［3］。鮑曼不動桿菌對β－內酰胺類抗菌藥物耐藥的主要因素是β－內酰胺酶的產生，也可能與主動外排泵系統［4］、生物膜、核糖開關［5］等有關。資料［6］顯示替加環素對98%以上的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌敏感，但其嘔吐、惡心等不良反應較明顯，建議臨床醫生根據藥敏結果對泛耐藥的鮑曼不動桿菌引起的嚴重感染采取聯合用藥。

我院分離的葡萄球菌主要有凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，未發現耐萬古霉素菌株，臨床分離出MRSA 41.23%、MRSE 31.49%和 MRSH 56.00%，對多種抗菌藥物耐藥率較高，這主要是由于MecA基因編碼低親和力的蛋白，取代原有的青霉素結合蛋白（PBPs），進而降低多數藥物的抗菌活性。肺炎鏈球菌的首選藥物為青霉素，但我院PRSP為62.64%，提示在肺炎鏈球菌感染治療時應該遵循藥敏試驗，合理使用抗菌藥物。腸球菌分離主要來自泌尿系統感染、敗血癥和外傷感染的標本，我院常見腸球菌為屎腸球菌和糞腸球菌，這與Mohnarin 2009年度報告的西南地區細菌耐藥監測數據一致［7］。藥敏結果顯示在腸球菌屬中屎腸球菌耐藥率總體情況明顯高于糞腸球菌，兩者均有萬古霉素不敏感菌株，且腸球菌對多種抗菌藥物具有天然耐藥性，應引起臨床重視。資料［1］顯示，對利奈唑胺尚未發現不敏感菌株，這提示可以增加利奈唑胺藥敏結果以供臨床選擇。

隨著細菌耐藥性的不斷變遷，其高耐藥率已成為全球所面臨的一個嚴峻問題。監測細菌耐藥情況不僅可以給臨床提供數據，指導臨床合理用藥，預防醫院感染，更可以為今后進行細菌耐藥基因分析打下良好的基礎，對未來抗菌藥物的研究和臨床感染治療具有重要意義。

［1］黃湘寧，喻華，喬寧，等.衛生部全國細菌耐藥監測網：2010年西南地區細菌耐藥監測［J］.中國臨床藥理學雜志，2011，27（12）：954-958.

［2］李麗，田磊，陳中舉，等.衛生部全國細菌耐藥監測網：2010年中南地區細菌耐藥性監測［J］.中國臨床藥理學雜志，2011，27（12）：940-947.

［3］Adams MD，Nickel GC，Bajaksouzian S，etal.Resistance to colistin in Acinetobacter baumannii associated with mutations in the PmrAB two-component system［J］.Antimicrob Agents Chemother，2009，53（9）：3628-3634.

［4］凌保東.鮑曼不動桿菌抗生素多重耐藥性：耐藥機制與感染治療對策［J］.中國抗生素雜志，2010，35（4）：241-254.

［5］劉男男，凌保東.核糖開關在逆轉細菌耐藥性機制中的潛在應用［J］.中華臨床醫師雜志，2013，7（6）：2673-2676.

［6］Farrell DJ，Turnidge JD，Bell J，etal.The in vitro evaluation of tigecycline tested against pathogens isolated in eight countries in the Asia-Western Pacific region：2008［J］.J Infect，2010，60（6）：440-451.

［7］饒紹琴，周忠華，喻華，等.Mohnarin 2009年度報告：西南地區細菌耐 藥 監測 ［J］.中國 臨 床藥理學 雜 志，2011，27（7）：546-550.