門靜脈壓力的直接測(cè)量與食管胃底靜脈曲張及門靜脈擴(kuò)張程度的相關(guān)性

覃祖云，程昌盛

（廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院肝科，桂東 543001）

上消化道大出血是晚期肝硬化患者死亡的主要原因之一。由于肝硬化患者門靜脈壓力升高，胃冠狀靜脈、胃短靜脈開放，門靜脈血大量分流入食管胃底靜脈叢，導(dǎo)致后者壓力增大，血管擴(kuò)張，最終破裂出血［1］。門靜脈壓力越高，分流的血液就越多，越容易發(fā)生上消化道出血。但目前直接測(cè)量門靜脈壓力比較困難，需經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺門靜脈，用測(cè)壓器測(cè)量，容易對(duì)人體造成損傷［2］。本研究對(duì)能否通過(guò)B超或CT等影像學(xué)測(cè)量門靜脈寬度以初步判斷門靜脈壓力進(jìn)行了初步研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年6月～2010年11月本院收治的肝硬化患者25例，所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》中有關(guān)肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且上消化道出血史＞1次，其中男23例，女2例，年齡35～61歲，平均（48.5±6.4）歲。根據(jù)門靜脈壓力的不同，將患者分為 A、B、C、D、E 5組。5組患者性別、年齡、上消化道出血史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用肝臟CT或B超測(cè)量所有患者的門靜脈最大寬度，采用電子胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺門靜脈，同時(shí)使用玻璃測(cè)壓計(jì)測(cè)量門靜脈壓力。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察5組患者的門靜脈壓力、食管胃底靜脈曲張度以及門靜脈寬度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以百分率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由檢測(cè)結(jié)果可知，門靜脈壓力與門靜脈寬度無(wú)明顯相關(guān)性，通過(guò)CT或B超等影像學(xué)測(cè)量門靜脈寬度無(wú)法估計(jì)門靜脈壓力。但食管胃底靜脈曲張程度與門靜脈壓力明顯相關(guān)，門靜脈壓力越高，食管胃底靜脈曲張程度越嚴(yán)重，因此通過(guò)胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張度，可以判斷門靜脈壓力以及發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)（見表1）。

表1 5組患者門靜脈壓力、食管胃底靜脈曲張度以及門靜脈寬度結(jié)果［n（%）］

3 討論

目前臨床上有多種方法可以測(cè)量門靜脈壓力，大體可分為直接法和間接法。間接法如彩色超聲多普勒，雖然其能夠?qū)﹂T靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)徑、血流方向、血流速度、流量等指標(biāo)進(jìn)行觀察，但由于易受操作者主觀影響，其準(zhǔn)確性及可重復(fù)性一直存在爭(zhēng)議［4］。有研究［5，6］表明，彩色多普勒 B 超測(cè)量門靜脈及脾靜脈血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)可反映門靜脈高壓，但無(wú)法直接了解門靜脈高壓的嚴(yán)重程度。有些患者采用彩色多普勒超聲測(cè)量，得出門靜脈及脾臟的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)均在正常范圍，但實(shí)際已處于門靜脈高壓狀態(tài)；也有些患者門靜脈壓力在正常范圍內(nèi)，但其門靜脈及脾臟的多普勒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)卻已超出了正常范圍［7］。

上消化道出血是肝硬化晚期患者死亡的主要原因之一，肝硬化后的肝血竇閉塞、門靜脈血流不暢、門靜脈高壓會(huì)導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張、胃腸黏膜淤血及黏膜屏障破壞等癥狀，從而出現(xiàn)上消化道出血。門靜脈收集脾靜脈、腸系膜上靜脈及腸系膜下靜脈的血液，這部分血液流入肝血竇，由肝細(xì)胞處理血液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及毒物，門靜脈的正常壓力為11～18 cm H2O［8］。肝硬化時(shí)由于假小葉形成，肝臟縮小，肝血竇縮小，使得門靜脈血流不暢，壓力升高，最終導(dǎo)致門靜脈增寬。通常胃冠狀靜脈、胃短靜脈處于關(guān)閉狀態(tài)，無(wú)血液通過(guò)，門靜脈壓力增加后，迫使胃冠狀靜脈、胃短靜脈開放，門靜脈血逆流入食管胃底靜脈叢。研究［9］顯示，食管胃底靜脈曲張是肝硬化上消化道出血的主要原因之一，門靜脈壓力的升高可導(dǎo)致流入食管胃底靜脈的血液增多，且門靜脈壓力越高，食管胃底靜脈曲張度越高。門靜脈系與上、下腔靜脈系間存在豐富的吻合，在正常情況下，這些吻合支細(xì)小，血流量較少。當(dāng)門靜脈循環(huán)發(fā)生障礙，門靜脈壓力升高時(shí)，這些吻合小靜脈血流量急劇增加，使其擴(kuò)張、彎曲變形，呈現(xiàn)靜脈曲張狀態(tài)，可在一定程度上改善門靜脈高壓，具有較大臨床意義，且影像學(xué)上最常見的側(cè)支血管為食管下段靜脈、胃左靜脈及胃底靜脈曲張［10］。

本研究結(jié)果表明，門靜脈壓力與門靜脈寬度無(wú)明顯相關(guān)性，說(shuō)明通過(guò)CT或B超等影像學(xué)測(cè)量門靜脈寬度無(wú)法估計(jì)門靜脈壓力。但食管胃底靜脈曲張程度與門脈壓力明顯相關(guān)，門靜脈壓力越高，食管胃底靜脈曲張程度越嚴(yán)重，說(shuō)明通過(guò)胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張度，可以判斷門靜脈壓力及發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，通過(guò)CT或B超檢查門靜脈寬度不能判斷門靜脈壓力及上消化道出血的概率。

［1］Figueras J.Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis［J］.Br J Surg，2012，99（6）：855-863.

［2］Vorobioff JD，Groszmann RJ.Hepatic venous pressure gradient measurement in pre-primary and primary prophylaxis of variceal hemorrhage［J］.Ann Hepatol，2013，12（1）：22-29.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2005，13：881-891.

［4］林元為，陳偉建，張啟瑜，等.肝CT灌注成像與門靜脈壓力相關(guān)性的動(dòng)物試驗(yàn)研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（10）：1737-1739.

［5］Baik SK.Haemodynamic evaluation by Doppler ultrasonography in patients with portal hypertension：a review［J］.Liver Int，2010，30（10）：1403-1413.

［6］Massicotte L，Perrault MA，Denault AY，etal.Effects of phlebotomy and phenylephrine infusion on portal venous pressure and systemic hemodynamics during liver transplantation［J］.Transplantation，2010，89（8）：920-927.

［7］梅換明，謝會(huì)忠.超聲計(jì)算門靜脈壓力與食道靜脈曲張的關(guān)系［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（2）：190-191.

［8］鄭維國(guó)，鄭勇，陳衛(wèi)剛，等.門靜脈壓力測(cè)定方法研究現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2009（16）：3160-3162.

［9］Batista-Neto J，Tognetti LB，Ribeiro LT，etal.Evolutional profile of the esophageal varices after splenectomy associated with ligation of the left gastric vein and sclerotherapy in schistosomal portal hypertension［J］.Arq Bras Cir Dig，2013，26（1）：49-53.

［10］李康，呂富榮，馬千紅，等.64排螺旋CT在評(píng)價(jià)門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)血管中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，33（3）：357-360.