自動痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔90例臨床分析

向鋒，馮靜娟，黃安清

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都 610072）

痔的治療方式分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)約有64.1%的內(nèi)痔患者采用非手術(shù)療法［1］，國外90%以上的內(nèi)痔患者采用非手術(shù)療法。歐美國家對內(nèi)痔的治療首選套扎法，Salvati［2］、MacRae等［3］在痔的非手術(shù)治療領(lǐng)域作了深入的研究，認(rèn)為膠圈套扎療法是治療內(nèi)痔最有效的非手術(shù)療法。針對表現(xiàn)為內(nèi)痔Ⅱ、Ⅲ期的混合痔患者，筆者采用非手術(shù)療法－自動痔瘡套扎術(shù)治療內(nèi)痔，聯(lián)合外痔切除術(shù)治療外痔，取得了較好的臨床療效。本研究回顧性分析了我院肛腸科2009年9月～2011年7月采用上述方法治療90例混合痔患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組90例患者均為2009年9月～2011年7月在我院住院患者，其中男37例，女53例，平均年齡48.3歲，病程1～20年，平均6.5年。按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會《痔臨床診治指南》（2006版）痔診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，本組病例中表現(xiàn)為Ⅱ期內(nèi)痔的混合痔患者51例，Ⅲ期內(nèi)痔的混合痔患者39例，均無伴發(fā)其他肛腸疾病及外科治療史，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病及出血性傾向疾病。電話隨訪62例，門診復(fù)查28例，隨訪時間1年。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查，治療前清潔灌腸，備自動痔瘡套扎器（美國威爾遜－庫克醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn)）和手術(shù)器械。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉顯效后，常規(guī)消毒鋪巾。將涂有石蠟油的喇叭形肛門鏡緩慢輕柔地放入肛門，消毒直腸下段，顯露齒線和內(nèi)痔，將自動痔瘡套扎器與負(fù)壓吸引系統(tǒng)相接，經(jīng)肛鏡置入套扎器，一般在齒線上1～2cm，對準(zhǔn)痔核基底部黏膜組織或痔核上方的黏膜組織。對于Ⅱ期內(nèi)痔，一般在痔核基底部套扎，Ⅲ期內(nèi)痔采用痔核基底部和痔核上方黏膜各套扎一次，按住負(fù)壓口將組織吸入到套扎器內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08～-0.1MPa時，旋轉(zhuǎn)觸發(fā)線以釋放膠圈，然后松開負(fù)壓口，釋放被套扎的組織，一般一次套扎不超過4個部位。術(shù)畢退出肛鏡，觀察外痔突起情況，鉗夾外痔并切除，徹底止血，肛內(nèi)置入吲哚美辛呋喃唑酮栓1枚。

1.2.3 治療后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，對癥處理，正常飲食，便后清洗，常規(guī)換藥。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［5］：1）痊愈：癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，檢查痔核已消失；2）好轉(zhuǎn)：治療后癥狀改善，檢查痔核已縮??；3）無效：癥狀、體征均無變化。

2 結(jié)果

2.1 療效

本組90例患者，手術(shù)時間10～18min，平均13 min，住院時間2～5d，平均3d，術(shù)后隨訪1年，痊愈76例，好轉(zhuǎn)11例，復(fù)發(fā)3例（3.3%），遠(yuǎn)期治愈率84.4%（見表1）。

表1 療效情況［n（%）］

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

術(shù)后尿潴留5例（5.6%），肛門墜脹16例（17.8%），急便感2例（2.2%），術(shù)后大出血2例（2.2%），術(shù)后均無肛門直腸狹窄和肛門失禁（見表2）。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況［n（%）］

3 討論

痔病的治療方式多種多樣，但沒有一個公認(rèn)的最好的治療方式。因此，臨床治療上首先要將安全性放在第一位，根據(jù)患者的具體情況，選擇相應(yīng)的治療方法。目前，套扎術(shù)治療內(nèi)痔因與外科手術(shù)相比較具有較低并發(fā)癥、安全、簡便等優(yōu)點(diǎn)而在國外得到了廣泛的應(yīng)用［6，7］。自動痔瘡套扎術(shù)是傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)改良而來，通過套扎去除內(nèi)痔組織及松弛過多的痔上黏膜，借助瘢痕收縮，將肛墊上提固定在正常位置，同時利用膠圈的彈性收縮阻斷內(nèi)痔的血供，達(dá)到消除痔出血和脫垂的癥狀，適用于各期內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分。但臨床上因單純內(nèi)痔就診并不常見，同時具有外痔的混合痔較常見，因此有必要采取聯(lián)合手術(shù)的方法達(dá)到恢復(fù)肛門正常解剖形態(tài)的目的［8］。

本組90例患者，手術(shù)時間平均13min，住院時間平均3d，一般混合痔傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)時間和住院時間遠(yuǎn)大于本方法，套扎過程自動完成，省時、省力、簡便，單人即可完成操作，節(jié)約了患者和醫(yī)生的時間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了床位周轉(zhuǎn)率。術(shù)后隨訪1年，痊愈76例，好轉(zhuǎn)11例，復(fù)發(fā)3例，遠(yuǎn)期治愈率84.4%，與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果相近［9］。

急性尿潴留是較常見的術(shù)后早期并發(fā)癥。本組有5例（5.56%）在手術(shù)當(dāng)天發(fā)生，與麻醉方式、肛門部疼痛和懼怕心理有關(guān)，精神緊張及前列腺增生患者更易發(fā)生，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的心理疏導(dǎo)、物理誘導(dǎo)、熱敷后大部分可自行排出，5例尿潴留中有1例最終采取導(dǎo)尿。

肛門墜脹是套扎后最常見的并發(fā)癥［10］，本組有16例（17.78%）。由于套扎后局部炎性反應(yīng)，痔靜脈叢充血擴(kuò)張刺激直腸神經(jīng)而引起肛門墜脹。套扎后一過性的肛門墜脹疼痛是正常反應(yīng)，一般3～5d逐漸緩解，術(shù)后1月隨訪墜脹感均消失。為了減輕或避免發(fā)生墜脹疼痛，套扎后要禁吃刺激性食物和防止便秘。癥狀較重者，可減少活動，臥床休息，便后用溫開水坐浴，改善局部血液循環(huán)，肛門置入吲哚美辛呋喃唑酮栓消炎止痛［11］。急便感2例（2.22%），可能與套扎部位、套扎組織較多導(dǎo)致直腸的順應(yīng)性短期未恢復(fù)有關(guān)，給予栓劑塞肛，隨訪3月后，癥狀消失。

在套扎術(shù)后7～15d，出血也是常見的并發(fā)癥之一［12］，術(shù)后大出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及患者生命。術(shù)后套扎組織脫落期創(chuàng)面未愈合，大便時摩擦容易出血，一般表現(xiàn)為便紙帶血或滴血，少量出血屬于術(shù)后正常反應(yīng)。本組無術(shù)后急性出血者，有2例（2.22%）分別于術(shù)后第5、7天出現(xiàn)繼發(fā)性活動性大出血。因患者均已出院，從發(fā)現(xiàn)出血到醫(yī)院急診大約2h左右，局麻下腸腔內(nèi)可見大量積血塊，清除積血后發(fā)現(xiàn)套扎橡膠圈已脫落，創(chuàng)面未愈合，有活動性出血，1例在3點(diǎn)位，另1例在11點(diǎn)位，立即對準(zhǔn)出血點(diǎn)再次套扎止血，局部注射硬化劑，給予補(bǔ)液及對癥處理，術(shù)后7、10d均未發(fā)現(xiàn)出血，術(shù)后15d復(fù)診見創(chuàng)面愈合。出血原因考慮是兩個套扎部位太靠近，因橡膠圈脫落而創(chuàng)面較大難以在脫落期愈合，血管未閉合［13］，3、11點(diǎn)位又是直腸上動脈的分支，容易導(dǎo)致大出血。為減少出血概率，臨床操作中應(yīng)注意對動脈搏動明顯處先縫扎血管，再于縫扎部位下方套扎，或局部注射硬化劑，同時囑患者脫落期避免活動過多，防止便秘，避免用力排便等。

通過對90例患者的臨床觀察，自動痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔（內(nèi)痔為Ⅱ、Ⅲ期）具有操作簡單、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低，療效確切、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，未出現(xiàn)肛門直腸狹窄和肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。注意術(shù)中操作和術(shù)后護(hù)理，并根據(jù)患者的具體情況作一些預(yù)防性處理，可以減少并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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