中國老年人功能狀態(tài)下降與社會經(jīng)濟的相關性

許珍子 曹 乾 路 云 孫 鈺 章 蓉 (東南大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 南京 210009)

老年人功能狀態(tài)問題的研究是繼對死亡率及死亡結構問題研究后對老年健康問題的深化，其更加關注生活質(zhì)量及無障礙生存年。研究表明社會經(jīng)濟狀況與死亡率，發(fā)病率和功能障礙之間存在一致的逆相關關系〔1～6〕。有研究表明，良好的居住和工作環(huán)境〔7〕、高質(zhì)量的醫(yī)療保健，會促進更好的健康狀況〔8〕。其他能促進較好的社會經(jīng)濟狀況進而增進人群健康的中介因素很大程度上是社會心理因素，包括飲食，體育鍛煉，避免吸煙喝酒等風險行為〔9〕。此外，壓力程度，社會支持，自我效能和尋求醫(yī)療照顧的可及性也包含在內(nèi)。本文將日常生活能力(ADL)和日常活動能力(IADL)作為檢驗老年人功能狀態(tài)的重要指標，旨在對老年人功能狀態(tài)下降的影響因素進行分析研究。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 抽樣與設計 本文所使用的數(shù)據(jù)來自于美國北卡大學和中國預防醫(yī)學科學院聯(lián)合進行的中國健康和營養(yǎng)調(diào)查(China Health and Nutrition Survey，CHNS)。該項調(diào)查覆蓋了中國東、中、西9省(包括黑龍江、遼寧、河南、山東、江蘇、湖北、湖南、廣西和貴州)，主要從地理位置、經(jīng)濟發(fā)展程度以及提供公共服務的狀況等方面展開。CHNS從1989年開始對這9省進行長期跟蹤，采用多階段整群隨機抽樣的方法，最近一次調(diào)查在2009年。由于CHNS2009年問卷有關功能狀態(tài)、健康自評及記憶力相關問題較前幾次調(diào)查，有不同程度的刪減和調(diào)整，而這些指標對于本文研究有重要意義，由于本次研究強調(diào)連續(xù)性，故采用2004年及2006年數(shù)據(jù)。

1.2 研究對象 在2004年抽樣調(diào)查中，老人年滿55歲及以上且沒有任何形式的日常生活能力障礙和日常活動能力障礙，老人在2006年連續(xù)被跟蹤到，且對問卷中關于該項研究相關問題完成質(zhì)量良好可進行統(tǒng)計分析。以此，共1 917名來自1 350個家庭的老人符合上述條件。研究分析表明，他們在2006年ADL、IADL下降的比例分別為5.2%、22.8%，任一功能狀態(tài)下降的比例為23.9%。

1.3 變量和指標

1.3.1 結果變量 評價ADL的五項指標:洗澡，穿衣服，吃飯，上廁所，在房間內(nèi)走動。評價IADL的五項指標:購物，做飯，使用公共交通工具，管理錢財和使用電話。功能障礙被定義為“需要幫助完成活動”或“完全不能做”。因此，如果老人“完成某項活動有困難但是可以完成”，研究認為他是一個無功能障礙的人。ADL或IADL功能狀態(tài)下降即ADL五項功能狀態(tài)總分下降或IADL五項功能狀態(tài)總分下降。而任一功能狀態(tài)下降包含三種情況:僅ADL功能狀態(tài)下降;僅IADL功能狀態(tài)下降;兩項功能狀態(tài)同時下降。

1.3.2 暴露變量

1.3.2.1 社會經(jīng)濟因素 社會經(jīng)濟因素由以下三項代表:受教育水平，平減后的家庭人均收入以及由受教育水平和平減后的家庭人均收入綜合而成的社會經(jīng)濟階層。教育水平基于受教育年限和最高學歷將其設為分類變量，“1”為“文盲或小學沒畢業(yè)”，“2”為“初級教育水平”，“3”為“中級及以上水平”(后文出現(xiàn)的分類變量，同此設為:“1、2……n”)。家庭人均收入依城鄉(xiāng)、省份物價指數(shù)進行調(diào)整，得出的平減后的家庭人均收入，依其四分位數(shù)劃分為三個等級:小于2 160元，2 160至8 066.67元，大于8 066.67元。社會經(jīng)濟狀況的綜合評價(社會經(jīng)濟階層)基于受教育水平和平減后的家庭人均收入得出。通過主成分分析，根據(jù)特征根＞1，將兩個變量減少為一個因子得分，Y1=0.707 107X1+0.707 107X2。整體因子分數(shù)解釋方差達72%，因子得分右偏態(tài)分布。根據(jù)95%的置信區(qū)間，下限-0.539，上限0.539，將人群社會經(jīng)濟階層分為三類:低層(小于-0.539)、中層(-0.539至0.539)、高層(大于0.539)。

1.3.2.2 人口因素 人口因素由以下四項來衡量。①年齡，分為四組:55～59歲，60～64歲，65～69歲，70歲及以上。②性別。年齡和性別常常被視為功能狀態(tài)下降和其他風險因素之間關聯(lián)的混雜因素。③居住地:城市或農(nóng)村。④居住狀況，根據(jù)個人婚姻狀況和家庭規(guī)模大小來確定。可能的居住狀況有“獨自居住”，即只有一個家庭成員;第二種“僅有配偶同住”，反映了在婚并擁有兩個家庭成員;第三種“與配偶及其他家庭成員同住”，反映為在婚并擁有三個及以上家庭成員;最后一種為“沒有配偶并和他人同住”，反映為未婚狀況(成為離婚、分居)并有兩個及以上家庭成員。研究分析中將第一種和第二種分為一類。

1.3.2.3 營養(yǎng)及健康相關風險因素 營養(yǎng)及健康相關風險因素由以下五項來衡量。①BMI值，BMI的計算是體重(千克)除以身高的平方(平方米)。BMI＞20 kg/m2賦值為“1”，BMI≤20 kg/m2為“2”。②吸煙分為“目前正在吸”和“現(xiàn)在不吸煙”。③自評健康狀況的測量通過一個問題，即“與同齡人相比，你覺得自己的健康狀況怎么樣?”“非常好”、“好”為第一類，“一般”、“差”為第二類。④認知功能在此項研究中，僅通過一個主觀詢問記憶力狀況的問題來回答，回答“差或很差”的研究對象被認為可能存在認知障礙。⑤疾病因素在此指定為以下五項慢性病、身體或視覺受損。慢性病指高血壓、心肌梗死、糖尿病、中風和骨折。高血壓的測量取三個測量值的均數(shù)，其分界點為140/90 mmHg，其他慢性病情況依據(jù)自評。此外，身體或視力受損包含上肢和下肢功能損失以及視力完全或部分喪失。

1.4 統(tǒng)計分析 運用SPSS18.0和SAS9.1統(tǒng)計軟件，有條件Logistic回歸、主成分分析。

2 結果

2.1 功能狀態(tài)下降的影響因素 表1在對年齡、性別控制下，綜合社會經(jīng)濟因素、營養(yǎng)及健康相關風險因素、相關人口學因素，給出不同因素組別老年人功能狀態(tài)下降的比例以及判斷同一因素不同水平導致的老年人功能狀態(tài)下降是否具有統(tǒng)計學差異，給出每一因素不同水平下的OR值及95%CI。以此分析研究老年人功能狀態(tài)下降的成因。整體而言，社會經(jīng)濟因素與老年人功能狀態(tài)下降之間關聯(lián)度最高，且這一特征在IADL下降的成因中呈現(xiàn)最為明顯，教育、收入、社會經(jīng)濟階層的不同，其功能狀態(tài)下降的程度不同。受教育程度更低的、收入水平更低的老人更可能遭受到功能狀態(tài)下降的威脅。值得注意的是，綜合了受教育程度及家庭人均收入后復合而成的社會經(jīng)濟階層表現(xiàn)出與功能狀態(tài)下降之間不一樣的關聯(lián)性，即社會經(jīng)濟階層屬于中層的老年人(23.6%)功能狀態(tài)下降的風險最低，其次為高層人群(28.5%)，低層人群(47.9%)面臨最高的健康風險危機。這里的社會經(jīng)濟階層劃分較多的從統(tǒng)計學的角度進行的考慮，并非嚴格真實意義的與中國國情相符的社會經(jīng)濟階層，且僅依靠教育和收入進行社會經(jīng)濟階層劃分較為粗糙，按多元社會分層的理論，分層指標與財富、權力、聲望等相關，非教育和收入兩項指標能夠決定，但在健康相關問題的考量上，教育和收入與健康的高度相關性得到了國內(nèi)外學者廣泛認可，所以本次研究采用了綜合教育與收入而成的社會經(jīng)濟階層。

對城鄉(xiāng)地區(qū)、居住狀態(tài)進行考量，居住在農(nóng)村的老人，與配偶外其他家庭成員居住的老人更有可能發(fā)生功能狀態(tài)下降，同樣是IADL功能下降較為明顯。居住在農(nóng)村，整體的醫(yī)療環(huán)境和自身的社會經(jīng)濟地位往往處于劣勢，老人要有持續(xù)、健康的功能狀態(tài)來抵抗老年帶來的風險，更需要外在因素的支持和維護，而居住在農(nóng)村顯然相比城市綜合條件要弱。居住地區(qū)很大可能在此作為高度混雜因素而存在。另外，與配偶外的他人同住的老人，往往有著更高的功能狀態(tài)下降的風險，他們很可能在接受伴侶死亡、離異、分居之后，有著較為強烈的心理負擔和壓抑感，于健康不利。而與他人同住，很大可能與子女同住，大量的老人因為自身身體狀態(tài)不佳的問題而與兒女同住。某種程度也說明，居住狀態(tài)在影響老年人功能狀態(tài)下降的過程中很大可能也并非直接原因，而是作為混雜因素而存在。

在營養(yǎng)和健康相關風險因素方面，除吸煙外，BMI、健康自評、認知障礙和患病方面，也存在和活動能力下降不同程度的關聯(lián)，BMI值過低、健康自評一般∕差、有認知障礙、患病人群更可能發(fā)生功能狀態(tài)下降。證明營養(yǎng)及健康相關風險因素可作為影響中國老年人功能狀態(tài)下降的直接影響因素而存在，但有關指標的選取還有待進一步研究證實，如本次研究中吸煙與否并不能斷定老年人功能狀態(tài)下降是否存在差異。之后的研究分析中，將增加對城鄉(xiāng)地區(qū)、居住狀態(tài)、營養(yǎng)及健康相關風險因素進行控制，旨在進一步明晰社會經(jīng)濟因素與老年人功能狀態(tài)下降之間的關系。

2.2 功能狀態(tài)下降的Logistic分析 表2采用SPSS軟件中的Cox回歸模型，采用逐步后退法選取自變量，將社會經(jīng)濟因素、人口學因素、營養(yǎng)及健康相關風險因素共同作為協(xié)變量，剔除標準設為10%，三項有關社會經(jīng)濟因素的變量在9個模型中全被納入沒被剔除，且針對于表1而言，模型解釋作用更強。模型通過納入更多的相關因素進行考量比單純控制性別、年齡顯示出更多的差異性，中等教育程度的老年人比文盲/小學沒畢業(yè)的老人更有可能面臨功能狀態(tài)下降的風險。低社會階層的老年人比高社會階層的老年人風險更高，這是表1所沒有揭示的。總之，進一步證實，教育程度、家庭人均收入更高的人群，對功能狀態(tài)的維護更有利，而社會經(jīng)濟階層處于中層的年老者有著更健康的可能。

表1 功能狀態(tài)下降影響因素分析

表2 功能狀態(tài)下降與社會經(jīng)濟因素的關系

3 討論

鑒于我國有關社會經(jīng)濟狀況指標和老年人功能狀態(tài)之間的關系研究不多，該項研究對于未來政策及相關研究有重要意義。社會經(jīng)濟因素是老年人功能狀態(tài)下降的根源性因素，而人口學因素作為高度混雜因素而存在，營養(yǎng)及健康相關風險因素是社會經(jīng)濟因素借之以影響老年人健康狀態(tài)下降的橋梁。以此可知，增加人群收入，特別是底層人群的家庭人均收入以及提高受教育機會的公平、可及性仍是當今我國重要基本政策。

本次研究，所納入的營養(yǎng)及健康相關風險因素存在局限，有關健康方面的心理議題及社會支持在本文中并沒有得到足夠考量。之后的研究應注重社會支持、壓力、沮喪、醫(yī)療服務的可及性等因素對健康的影響。本次研究中IADL下降較ADL下降更為突出，其預測老年人整體生存質(zhì)量的變化更靈敏。有必要進一步探究不同日常生活功能狀態(tài)下降其特定的影響因素為何，其有怎樣的社會需求。

本次研究與之前研究結果的不同點在于，處于中等社會經(jīng)濟階層的人群對老年人的功能狀態(tài)的維護最為有利，某種程度也說明人群健康維護是社會經(jīng)濟因素綜合而成的產(chǎn)物。較之前研究所認為越高社會經(jīng)濟階層，健康維護更為有利提出了質(zhì)疑〔10〕。由于社會階層劃分存在局限，同樣也要求我們需對社會經(jīng)濟相關因素如何影響健康做進一步研究。

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