社區老年輕度認知功能障礙患者的認知損害特點

孫景賢 曾 慧 張雪晴 王曉松 劉夢姣 (中南大學護理學院，湖南 長沙 410013)

老年期癡呆的發病率隨增齡逐年上升，已經成為嚴重的公共健康問題。由于其伴發的病理變化難以逆轉，中晚期治療效果不佳，因此防止或延緩老年期癡呆的發生成為當前研究的熱點。輕度認知功能障礙(MCI)是介于正常老化與輕度老年期癡呆之間的一種臨床狀態。MCI患者是老年期癡呆的高危人群，研究顯示〔1〕，每年有10% ～15%的MCI患者進展為阿爾茨海默病(AD)，而對照人群每年AD的發病率僅為1.1%。因此，分析社區老年MCI患者的認知損害特點，有助于早期發現、早期診斷和早期干預MCI患者，預防或延緩MCI向老年期癡呆的轉化，意義重大。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年3月至2012年6月采取三階段抽樣，隨機抽取湖南省長沙市5個行政區(芙蓉區、天心區、岳麓區、開福區、雨花區)中的3個行政區，從每個行政區隨機抽取2個街道，再分別從6個街道所下屬的居委會中隨機抽取1個居委會，獲得居委會的同意和配合后，根據第六次全國人口普查資料，按門牌號從每個居委會隨機抽取273例，共1 638例老年人進行調查。納入標準:60歲以上;無溝通障礙;自愿參與本研究。排除標準:嚴重的聽力、視力障礙;已知的明顯認知功能障礙;有精神疾病者。樣本量計算根據公式:n=(ua/δ)2p(1-p)，n為樣本量大小，ua為正態分布中累積概率等于a/2時的u值，p為估計的MCI患病率，參考北京標準化的MCI患病率8.9%〔2〕，α =0.05，δ=1.5%，計算樣本量為 1 385 人。在此基礎上，增加20%的樣本量，最終確定樣本量為1 662人。由于外出，不滿足納入標準等原因，最終實際篩查例數為1 578人。對于蒙特利爾認知評估量表(MoCA)分值低于界值，有主訴記憶障礙或家屬訴其有明顯記憶障礙而日常生活能力(ADL)無明顯障礙者，由神經科醫生和社區全科醫生結合簡易智能狀態檢查量表(MMSE)及臨床癡呆評定量表(CDR)等進行MCI臨床診斷，最終獲得229例MCI患者。患者均符合Petersen〔1〕的MCI診斷標準:①主訴記憶障礙(最好有知情者證實);②客觀檢查(如神經心理檢查)存在某一認知方面的變化，或與同年齡和同等教育程度者比較存在記憶損害;③總體認知功能正常;④日常生活能力保持完好;⑤尚不能診斷癡呆。患者年齡60～90歲，平均年齡(70.24±6.986)歲;男90例(39.3%)，女139例(60.7%);文盲 8例(3.5%)，小學 93例(40.6%)，初中 55例(24.0%)，高中或中專及以上 73例(31.9%);喪偶59例(25.8%)，離異8例(3.5%)，有配偶162例(70.7%);獨居33例(14.4%)，非獨居196例(85.6%);退休月收入2 000元以上46例(20.1%)，1 000～2 000元122例(53.3)，低于1 000元8例(3.5%)，無收入53例(23.1%);患有慢性病174例(76.0%)，無慢性病55例(24.0%);規律鍛煉身體171例(74.7%)，不鍛煉身體58例(25.3%)。

1.2 研究方法

1.2.1 神經心理評估工具 所有研究對象均接受蒙特利爾認知評估量表〔3〕(MoCA)、日常生活能力量表〔4〕(ADL)、簡易智能狀態檢查量表〔5〕(MMSE)、臨床癡呆評定量表〔6〕(CDR)等量表測試。MoCA是由Nasreddine等〔3〕經過大量的臨床探索研制而成的高效快速的MCI專用篩查工具，包括視空間與執行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等8個方面的認知評估，共計30分，如果受試者受教育年限小于12年，在測試結果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高認知功能越好，26分或以上為正常，測試時間約10 min。中文版MoCA 具有很好的信效度〔7〕，重測信度0.857，Cronbach α 系數0.818，內容效度相關系數在0.5～0.9之間。

1.2.2 資料收集方法 篩查由經過統一培訓的社區護士、護理專業在讀研究生入戶完成。所有調查人員均使用統一指導語，為獲得真實效果，本調查采用“一對一”單獨交談方式完成。所有調查對象均進行一般資料問卷、MoCA、ADL、MMSE及CDR測試，對于篩查提示認知功能異常和主訴有記憶障礙者，再由專科醫生進行MCI臨床診斷。

1.3 統計學分析 應用SPSS16.0統計軟件進行數據錄入和統計分析。計量資料用±s表示，計數資料用頻數和百分率表示，相關分析采用Pearson相關性分析，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。

2 結果

2.1 社區老年MCI患者MoCA各認知域障礙發生情況 Mo-CA共8個亞項，其中瞬時記憶不計分，其余7個認知域中，認知障礙發生率按從高到低排序，依次是延遲回憶(97.82%)、視空間與執行功能(95.63%)、抽象(83.84%)、注意(63.76%)、命名(43.67%)、語言(40.61%)、定向(19.65%)。

2.2 社區老年MCI患者MoCA各認知域得分與總分的相關關系 MoCA各認知域得分與總分均呈顯著正相關(P＜0.05)，按照相關系數r從高到低排序，依次是延遲回憶、視空間與執行功能、注意、語言、抽象、命名、定向，見表1。

表1 社區老年MCI患者MoCA各認知域得分及其與總分的相關性(n=229)

2.3 社區老年MCI患者MoCA得分的多因素分析 多因素分析以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、經濟狀況、是否患慢性病、是否吸煙、是否飲酒、是否規律鍛煉身體為自變量，以MoCA得分為因變量，進行逐步回歸分析，最終文化程度、年齡和經濟狀況進入方程(F=17.091，P=0.000)，見表2。

表2 社區老年MCI患者MoCA總得分影響因素的逐步回歸分析(n=229)

3 討論

認知功能障礙尤其是老年期癡呆的病理變化難以逆轉，目前尚無特效治療方法，嚴重降低了老年人的生活質量，給家庭和社會造成了沉重的負擔。因此，早期發現認知功能減退并采取針對性干預措施預防或延緩認知功能的減退意義重大。神經心理測驗被認為是早期診斷認知功能減退的有力工具，甚至在影像結構變化之前就可通過測試發現異常，為篩查和診斷提供較為客觀的依據。MoCA是一簡便、快速、經濟的認知障礙篩查量表，其涵蓋了重要的認知領域，能較全面地評估老年人的認知功能〔8，9〕。MoCA項目容易理解，并附有詳細說明，可操作性強，評定員經過短暫培訓即可掌握，并且因其易懂、耗時短及趣味性也易得到受檢者的配合，在整個篩查中的完成率很高，值得臨床推廣應用。

本研究的研究對象直接來源于社區，因此能更好地反映社區常態老年人認知障礙的特點，研究結果具有廣泛的代表性。本研究結果顯示，社區老年MCI患者的延遲回憶、視空間與執行功能、抽象、注意、命名、語言、定向功能均有受損，但受損并非均等程度。延遲回憶障礙是社區老年MCI患者認知域障礙中最明顯的，這與多項研究結果相一致〔8，10〕。延遲回憶能力減退出現的較早，程度較明顯，可能是MCI向老年期癡呆轉化的重要預測因子〔10〕，因此通過測試延遲回憶能力有助于早期篩查和發現認知功能減退者。在本研究中，多名MCI患者反映他們可以清晰地記得自己小時候或年輕時發生的事情，因此覺得自己不是MCI患者。這是因為，雖然MCI患者情景記憶損害顯著，關于情景記憶編碼和提取的大腦區域萎縮較明顯，但關于自傳式記憶提取的大腦激活過程和正常人群沒有差異〔11〕。這提示情景記憶和自傳式記憶的處理和提取過程是通過不同的神經通路實現的，而MCI患者的自傳式記憶處理通路沒有受到影響。

視空間和執行功能的減退也是MCI患者認知損害的重要特點。和正常老年人相比，MCI患者在執行視空間工作記憶任務時右側額中回和額上回皮質活動減弱，這導致了MCI患者視空間功能減退，并可能是認知功能減退的早期標記〔12〕。Gao等〔13〕的研究顯示視空間功能較差的MCI患者更易轉化為AD。Johnson等〔14〕對397例MCI患者和229例健康對照人群進行了為期36個月的隨訪研究，結果顯示，MCI組患者在記憶、執行功能、語言、注意和視空間功能等5個認知域均出現了不同程度的減退，其中執行功能減退的速度最快，其次是記憶;而對照組除了記憶外并未出現其他認知域的減退。這提示非記憶認知域功能的減退尤其是執行功能的減退可以作為區分健康老年人和MCI患者的重要特征。

以往的研究認為MCI患者計算與注意力功能是保留的〔3〕，本研究發現，MCI患者的計算能力下降較明顯。王延平等〔8〕對42例MCI患者和55例健康對照者進行多項神經心理學檢查，研究結果提示MCI患者注意力和記憶能力均較對照組下降。MCI患者抽象能力障礙的發生率也較高，這可能和腦部左側額中回、左側顳上回等多區域灰質體積減少有關〔15〕。MCI患者的語言能力障礙多表現在重復具有較復雜語法結構的話語上，這可能部分和中英文兩種語言習慣的差異有關，中文版MoCA直接將原量表中的英文句子翻譯成中文，句子較拗口。同時，由于各地口音的差異，該項目較易失分。部分MCI患者出現了命名障礙，筆者在大規模的篩查中發現，很多老年人覺得命名中的3種動物較失真，動物的主要特征不是很明顯，也可能影響該項目的得分。大部分MCI患者的地點定向能力是正常的，部分MCI患者可能有時間定向能力障礙，這和其他研究的結果是一致的〔8〕。

由于MCI的異質性，MCI患者的轉歸及預后存在很大差異，有的MCI患者長期處于穩定狀態，有的則認知功能不斷惡化直至進展為老年期癡呆。本研究發現，文化程度、年齡和經濟狀況對MCI患者的認知功能影響較大。教育可對邏輯推理、抽象思維等高級皮層功能的發展提供持續的刺激，從而加強神經元之間的聯結，使智商水平得以發展，而智商的偏高可使大腦能夠耐受病變時一定數量的腦細胞結構或功能的受損，以及年齡衰退帶來的大腦皮質整體功能的下降。Kim等〔16〕的研究也顯示，受教育水平較低的MCI患者更易進展為老年期癡呆。年齡是MCI患者認知功能惡化的獨立危險因素〔17〕。隨著增齡，老年人認知障礙的發生率不斷升高。認知功能減退導致相關的醫療和非醫療費用增加，De Deyn等〔18〕對363例年齡75～80歲的老年人進行了3年的隨訪研究，結果發現，社會經濟狀況較差地區的老年人更易發生認知功能惡化現象。經濟狀況可能通過生理、心理、社會地位等多方面影響老年人的認知功能。因此，經濟狀況是影響MCI患者轉歸及預后的重要因素。本研究提示，社區老年MCI患者存在多認知域的損害，但各認知域受損并非均等程度，其中以延遲回憶、視空間及執行功能、注意能力等認知域損害較普遍和突出。了解社區老年MCI患者的認知損害特點，有助于社區MCI的早期發現、早期診斷和早期干預。文化程度、年齡和經濟狀況可能是預測MCI患者轉歸及預后的重要因素。

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