全椎板切除減壓和脊柱內固定術在退行性腰椎管狹窄癥治療中的應用

龍 靂 (瀘州醫學院附屬中醫院骨外科，四川 瀘州 646000)

退行性腰椎管狹窄癥是指由于椎間盤、關節突等脊柱結構退變老化而導致的椎管狹窄〔1～5〕，它在中老年人中發病率較高，是中老年腰腿痛最常見的原因〔6〕。其典型癥狀是神經性間歇跛行〔7〕，即在行走時下肢后側或后外側出現麻木、疼痛，休息片刻后癥狀會得到緩解〔8〕，如果再走又會疼〔9〕。所以中老年人，如果出現間歇性的腿腳疼要提高警惕。很多老人會誤認為是“老人病”，容易延誤治療的最佳時機，最終嚴重致殘甚至喪失生命。本文擬探討退行性腰椎管狹窄癥的有效手術方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2010年5月至2011年5月我院收治的被確診為老年退行性腰椎管狹窄癥的患者44例，隨機分為觀察組及對照組，每組22例。觀察組包括男15例，女7例，年齡19～70〔平均(39.4±11.2)〕歲;病程 1～18年，平均(3.05±1.12)年;合并糖尿病3例、冠心病5例、高血壓6例。對照組包括男13例，女9例，年齡21～69〔平均(38.9±13.1)〕歲;病程為1～16年，平均(2.44±1.59)年;合并糖尿病2例、冠心病5例、高血壓5例。兩組在男女比例、年齡、病程及合并疾病等方面無顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 實施局麻或全麻，取側臥位或俯臥位，切口以損傷部位為中心做正中切口，其長度一般應超過損傷區域上、下各2個棘突;切開皮膚、皮下組織、項韌帶，銳性剝離顯露脊椎棘突，骨膜下剝離椎旁肌至關節突內側緣，用自動牽開器向兩側牽開肌肉，顯露棘突兩側椎板。部分椎板切除減壓術具體方法為:用小型咬骨鉗將暴露側椎板逐步咬除，咬除范圍從棘突基部至外側關節突基底部，保留關節突。全椎板切除減壓術具體方法為:用磨鉆、咬骨鉗或擺鋸切除椎板。椎板切除范圍應包括病椎上、下各一椎板，兩側范圍是椎板與關節突連接處。分離并切開黃韌帶，用擺鋸沿周邊擴展切口，持骨鉗提起棘突切除椎板。脊椎板切除后的融合固定術:椎板切除減壓術后，在相應上、下關節突鉆孔，每個孔穿不銹鋼絲，拉緊鋼絲末端，固定于患椎上一棘突或下一棘突，并在關節突后或外側植骨融合或以后做前路融合術。術畢，徹底止血后，反復沖洗傷口，放置引流管(如硬膜敞開者，不放引流物)。嚴密縫合肌層，逐層縫合切口。

1.3 統計學分析 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術后神經功能恢復情況 對照組及觀察組術前A級、B級、D級及E級神經功能分級情況與術后均有顯著差異(P＜0.05);且觀察組差異大于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 術后神經功能恢復情況〔n(%)，n=22〕

2.2 術后日本骨科協會(JOA)評分情況 術前兩組JOA評分無顯著差異(P＜0.05)，術后差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 術后JOA評分情況(± s，n=22，分)

表2 術后JOA評分情況(± s，n=22，分)

時間 對照組 觀察組術前4.15±1.27 4.22±1.06術后 10.37±4.321)2) 12.38±5.611)2)

3 討論

對于腰椎管狹窄的治療要慎重，腰椎管狹窄癥的治療方法很多，輕者，可以保守治療，休息、理療、按摩、熏蒸、服藥等。不少病人通過硬膜外封閉或骶管封閉治療是可以獲得較好的近期療效的。但有部分患者通過長期反復保守治療無效，影響到了身心健康，對日常生活的質量造成影響。對此，應考慮手術治療，以期達到治愈。

目前在老年退行性腰椎管狹窄癥的手術治療上，全椎板切除減壓被廣泛研究開發及應用〔10～12〕，作為腰椎管狹窄癥標準的減壓手術方式，主要適用于:①多種原因造成的單一平面的嚴重椎管狹窄，硬膜囊需要足夠的減壓者;②多節段、多平面嚴重椎管狹窄;③狹窄節段腰椎不穩，需要行植骨融合內固定者。本組患者均為老年退行性腰椎管狹窄癥患者，故需要實施全椎板切除減壓聯合脊柱內固定術，并與部分椎板切除減壓聯合脊柱內固定術對照組進行比較，探討了其效果，研究發現，兩組神經功能分級情況及JOA評分無顯著差異，但術后全椎板切除減壓+脊柱內固定術組均顯著優于部分椎板切除減壓+脊柱內固定術組。

全椎板切除減壓和脊柱內固定術治療效果可靠，是老年退行性腰椎管狹窄癥患者的最佳選擇。但要注意的是，手術不僅要徹底有效地解除對脊髓和神經根的壓迫，而且要保持或恢復脊柱的穩定性。手術成功的關鍵在于精確地了解疼痛的部位和起因。手術失敗的原因主要是不了解病變的病理生理，以及不正確的手術技巧，如減壓不充分，只切除椎板，未對擠壓神經根的狹窄的側隱窩及神經根管進行減壓或減壓不充分，遺留神經癥狀或切除膨出的椎間盤，不必要地過多切除椎板和關節突，導致腰椎失穩。只有充分注意到以上細節問題，才能保障手術效果，更好地為患者服務，提高其生活質量。總之，手術是解決腰椎管狹窄的最為有效的方法，可以通過后路椎間盤鏡進行椎管減壓，同時可進行椎弓根內固定、椎間植骨融合，從而改善了患者的預后和生活質量，值得推廣。

1 徐衛星，盧 笛，王 健，等.老年退行性腰椎管狹窄癥的外科治療〔J〕.中國骨傷，2010;23(4):261-3.

2 劉 偉，賈連順.退變性腰椎管狹窄癥的預后研究進展〔J〕.中國矯形外科雜志，2007;15(3):203-6.

3 金格勒，吳 超，哈巴西·卡肯，等.有限椎板減壓內固定治療退行性腰椎管狹窄癥的療效分析〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2008;18(12):905-9.

4 康新峰.部分椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥〔J〕.中國社區醫師:醫學專業，2010;12(33):119.

5 林定坤，陳博來，寧飛鵬，等.老年退行性腰椎管狹窄癥的不同術式選擇〔J〕.中國中醫骨傷科雜志，2009;17(1):56-7.

6 那國巖，韓學剛，遲天航.老年退行性腰椎管狹窄癥的手術療效分析〔J〕.中國當代醫藥，2011;18(15):164-5.

7 高 笛.Coflex棘突間動力內固定裝置植入治療老年退行性腰椎管狹窄癥臨床觀察〔J〕.中國綜合臨床，2011;27(6):631-4.

8 鄭曉怡，王福娣.Coflex棘突間動力內固定裝置植入治療老年退行性腰椎管狹窄癥臨床觀察〔J〕.中國中醫藥咨訊，2011;3(23):38.

9 杜 瑞，農魯明，周 棟.植入棘突間動態輔助運動系統治療老年退行性腰椎管狹窄癥的療效分析〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版)，2011;5(19):5608-12.

10 張 良，孫常太，王英民，等.全椎板切除脊柱內固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的臨床效果〔J〕.中國醫刊，2009;44(12):46-8.

11 林 勇，趙永生，歷 強，等.全椎板切除后椎板重建治療腰椎管狹窄癥〔J〕.中國骨傷，2010;23(7):511-3.

12 陳 猛，周海洋，郭新慶.后路全椎板切除+橫突間植骨+椎弓根釘固定治療腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄〔J〕.中國實用醫刊，2012;39(11):90-1.