吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)和腹腔鏡懸吊手術(shù)在重度直腸黏膜脫垂治療中的療效對(duì)比

范克鋒 欒 響 袁志香 (青島市城陽人民醫(yī)院普外科，山東 青島 266109)

重度直腸黏膜脫垂嚴(yán)重地影響患者的日常生活質(zhì)量，因此，采取有效的手術(shù)治療十分必要〔1，2〕。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)和腹腔鏡直腸懸吊手術(shù)是臨床上常見的用于治療重度直腸黏膜脫垂的手術(shù)方式〔3〕。本研究擬分析PPH和腹腔鏡直腸懸吊手術(shù)各自療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2012年9月我院普外科收治的重度直腸黏膜脫垂患者100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。實(shí)驗(yàn)組采用PPH治療，男37例，女13例，年齡61～77〔平均(66.4±12.2)〕歲，病程 3～25〔平均(15.5±4.3)〕年。對(duì)照組采用腹腔鏡直腸懸吊手術(shù)治療，男35例，女15例，年齡61～76〔平均(67.6±11.8)〕歲，病程 4～28〔平均(16.7±5.3)〕年。兩組性別、年齡、病程等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，影像學(xué)灌腸檢查顯示患者不合并其他腸道疾病。

1.2 手術(shù)方式 實(shí)驗(yàn)組患者采用PPH。手術(shù)前1 d服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽)做好腸道準(zhǔn)備。患者取截石位，采取腰麻方式。手術(shù)開始時(shí)，采用擴(kuò)肛器擴(kuò)張肛門。將脫垂的直腸黏膜用無創(chuàng)鉗夾住，通過縫合器在肛門3、6、9、12點(diǎn)方向縫合固定，采用單層或雙層荷包縫合的方式。收緊荷包，將手術(shù)縫合邊固定于縫合器中心，使直腸下端黏膜進(jìn)入縫合器，縫合。注意觀察縫合口是否有出血，若出血，采用8字縫合方式止血。對(duì)照組采用腹腔鏡直腸懸吊手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備同實(shí)驗(yàn)組。患者取截石位，采取全身麻醉方式。手術(shù)時(shí)臍周取1個(gè)觀察孔，左上腹及右上腹各取1個(gè)觀察孔，恥骨聯(lián)合上方取1個(gè)手術(shù)操作孔。手術(shù)過程提起乙狀結(jié)腸，游離直腸后間隙，將直腸提起固定于骶峽骨前筋膜處，縫合直腸后間隙。手術(shù)過程中注意腸管血供，操作應(yīng)輕柔，不可損傷腸管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出血、手術(shù)切口感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，且隨訪直腸脫垂的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較(± s，n=50)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較(± s，n=50)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組56.4±5.3 94.8±7.4 6.7±1.1對(duì)照組 132.8±21.2 210.6±32.5 10.4±1.8 t/P值24.722/0.000 24.566/0.000 12.402/0.000

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況比較〔n(%)，n=50〕

3 討論

直腸黏膜脫垂與常年便秘、年齡等因素密切相關(guān)〔4〕。常年便秘患者排便時(shí)腹腔壓力增大，對(duì)直腸黏膜的壓力較大，容易造成黏膜脫垂，而且年齡越大發(fā)生直腸脫垂的比率越高，這可能與盆底肌肉、筋膜等結(jié)構(gòu)松弛有關(guān)〔5〕。重度直腸黏膜脫垂有效的治療方式是手術(shù)治療，且手術(shù)方式種類較多〔6〕。PPH是在手術(shù)過程中將脫垂的直腸下端黏膜進(jìn)行切除，切除后與近端直腸黏膜進(jìn)行縫合〔7〕。手術(shù)未破壞肛門周圍組織結(jié)構(gòu)，但可破壞脫垂直腸黏膜的血液供應(yīng)而使其萎縮，從而有利于術(shù)后患者肛門功能的恢復(fù)〔8〕。腹腔鏡直腸懸吊術(shù)是將脫垂直腸懸吊于骶峽前筋膜處，在手術(shù)過程中需要先懸吊乙狀結(jié)腸，分離直腸后間隙等，手術(shù)時(shí)間較PPH長(zhǎng)，且容易損傷周圍腸管，因此，在手術(shù)過程中應(yīng)加以注意〔9〕。腹腔鏡直腸懸吊術(shù)手術(shù)過程中需要分離直腸膀胱處以及直腸兩側(cè)腹膜，術(shù)后再進(jìn)行縫合，容易造成縫合口感染。手術(shù)過程中應(yīng)避免對(duì)盆底神經(jīng)的損傷。PPH手術(shù)切口較小，術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率較低〔10〕。

直腸黏膜脫垂術(shù)后常見出現(xiàn)再出血、手術(shù)切口感染、排便困難等并發(fā)癥。為了減少術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的手術(shù)準(zhǔn)備;患者手術(shù)前1 d服用和爽等進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后吻合口感染;術(shù)中操作盡量避免腸道損傷;患者術(shù)后進(jìn)行通便護(hù)理，防止大便干結(jié)等因素造成再出血;合理服用抗生素預(yù)防感染。直腸黏膜脫垂患者由于盆底支持結(jié)構(gòu)松弛、便秘等因素，疾病可能復(fù)發(fā)〔11〕。PPH縫合口位置應(yīng)高于齒狀線3～4 cm。縫合處過高，容易造成術(shù)后再出血、吻合口瘺;縫合過低，容易造成縫合口血腫、疼痛、大便失禁等〔12，13〕。

本研究結(jié)果可見，PPH不僅可以縮短患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少患者術(shù)后痛苦，而且可以減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，對(duì)于患者遠(yuǎn)期療效較好，提高了患者的生活質(zhì)量。

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