新加坡公立醫院體制改革及其對我國的啟示

詹國彬

(寧波大學公共管理系 浙江寧波315211)

引言

醫療改革是一個全球性的難題，在醫療費用不斷上漲和醫療服務需求持續膨脹的今天，構建一個有效的醫療服務體系以提供優質、高效的醫療服務是各國政府改革的共同目標。20世紀80年代以來，新加坡政府以“競爭、分權、回應性和效率”為導向對其公立醫院管理體制進行了重大革新，創建了一套卓有成效的醫療服務體制，吸引了全球的目光并贏得了普遍的贊譽。在我國以市場化為導向的醫改弊病日益凸顯的背景下，新加坡醫改的經驗無疑值得我們關注。2000年前后，國內學者開始陸續關注新加坡醫改的經驗及其實踐做法，早期的學者主要關注了新加坡醫療保健制度的構成、政府醫院辦院理念的轉變、公立醫院重組的歷程、醫院管理技能的改進等主題，側重于從經驗的層面描述和分析新加坡的醫改;2007年以來，研究重點發生了改變，從早先的描述分析轉向更為深入和多視角的解剖，研究焦點集中在醫院行政管理、內部管理、人事管理、財務管理、醫療服務供給的方式、醫療費用的分擔、醫療體系間的關系、醫療儲蓄模式的可復制性、醫改政策工具的選擇等主題上，取得了較好的進展。循此軌跡，本文旨在剖析新加坡在強化醫療服務的競爭性、增強醫療服務的回應性、增加公立醫院經營管理的自主權以及優化公立醫院資源配置的改革經驗，闡釋其對于深化我國公立醫院體制改革的借鑒價值。

一 新加坡公立醫院體系的基本概況

新加坡是一個新興的城市化國家，但是新加坡在醫療衛生保障方面卻創造了一套卓有成效的體制。2000年新加坡衛生保健總費用為47億新元，占GDP的2.9%，人均1439新元，是亞洲乃至世界上少有的政府投入少、衛生費用低，而醫療衛生指標位居前列的國家［1］。世界衛生組織統計的結果顯示，新加坡的衛生狀況與水平除了在資金的公正性方面位居191個國家的中游 (第101位)外，其余7項指標均位居世界前40位以內，與英國、法國、美國等發達國家的衛生水平非常接近，個別指標還超過了上述發達國家［2］。可見，新加坡在醫療衛生領域可謂是典型的“低投入、高產出”的國家，因此，在醫療衛生問題日益困擾各國政府的今天，新加坡醫療衛生保障的模式愈來愈受到世人的關注，成為各國解決全民醫療保障問題的一個成功典型。

新加坡醫療衛生體制由公共衛生服務體系和醫療保障體系兩個部分構成，之所以稱新加坡模式為公私互補型模式是因為不論在醫療保障體系還是在公共衛生服務體系構建都強調了政府與個人、政府與私人市場之間的合作與互補。新加坡實行的社會保障制度是以中央公積金制度為主體的社會保障制度，該制度明確規定雇主和雇員必須以雇員的薪金為基數，按照法定的公積金繳納率將公積金存入雇員的公積金賬戶，作為雇員養老、醫療、教育等方面的支出［3］。在此基礎上，新加坡形成了獨具特色的醫療保障制度，該制度主要由保健儲蓄 (Medisave)、健保雙全 (Medishield)和保健基金(Medifund)三大計劃構成。保健儲蓄通過法律規定每個工作人員都必須要將自己收入的6%－8%存入個人醫療賬戶 (具體比例參見表1)，保健儲蓄主要用于支付公積金會員及其直系親屬在當地的醫療費用，主要支付公立醫院和獲準私人醫院的住院費用和某些門診費用 (如放射治療、化學治療等)。健保雙全計劃主要用于大病保險或長期慢性病的治療，它允許會員以公積金保健儲蓄賬戶存款投保，確保會員有能力支付重病治療和長期住院的費用。保健基金是政府為貧困的國民設立的一項醫療基金，其投資所得每年分派給公立醫院，專門協助貧困國民支付在公立醫院的醫療費用［4］。總體看來，新加坡的醫療保障制度是建立在“個人負責”輔之以“政府補助”的基礎之上的，盡管政府對于醫療的資金投入很低，只占到新加坡政府GDP的3－4個百分點，但是每個新加坡公民在尋求醫療衛生服務時都有“自由選擇的權利”，沒有人會因為缺陷被拒之門外［5］，即便是對于赤貧的階層而言，政府出資在公立醫院中設立的醫療安全網也為他們提供了最終保障。

表1 新加坡的醫療儲蓄制度

受英國的影響，建國之初新加坡醫療衛生服務主要由公立醫院提供，醫療衛生費用基本上由國家統一承擔，公民免費享受醫療衛生服務。但是自20世紀80年代以來，受多方面因素的影響，新加坡對傳統醫療衛生服務體系進行了大幅度的改革。目前，其醫療衛生服務體系由公立系統和私立系統構成，公立系統由公立醫院和聯合診所組成，私立系統則由私立醫院和開業醫師 (GP)組成。初級衛生保健由私人醫師門診部及公立醫院聯合門診部提供，其中80%的初級衛生保健由私人開業醫師負責提供，而80%的住院醫療服務則由公立醫院提供［6］，醫院對診所轉來的病人提供醫療服務，病人可以自由選擇醫院。近年來，新加坡公立和私立醫院在數量、病床以及醫生數目方面均發生了一定程度的變化 (參見表2)，總體上的趨勢是私人醫院無論是在醫院數量，還是在醫院的病床以及醫生的數量方面均有所增長，與此相對應的是，公立醫院在醫院數量和醫院病床方面均有所減少，但是公立醫院的醫生數量卻出現了持續增加的現象。

表2 2000－2003年新加坡公立醫院與私立醫院的數量、床位和醫生數目變化情況

二 新加坡公立醫院體制改革及其成效

20世紀80年代以來，隨著新公共管理運動的勃興與發展，世界各國政府紛紛樹起改革的大旗，大刀闊斧地推行公共部門的改革，醫療衛生領域理所當然地成為新公共管理運動的主戰場之一。新公共管理運動的勃興標志著管理主義的復興，管理主義的復興意味著將工商管理的理念和技術大幅度地引入公共服務領域，強調公共服務的產出 (生產率)、效率、回應性和創造性，以克服舊式行政管理中固有的低效率、高高在上的官僚主義和墨守成規的弊病［7］。從新加坡公立醫院體制改革的路徑與軌跡來看，其改革路徑與軌跡顯然深受這一思潮的影響。自20世紀80年代以來，新加坡政府對公立醫院體制進行了重大的調整與改革，“競爭、分權、回應性、效率”成為引領新加坡公立醫院體制改革的核心價值目標。

第一，全面推行公立醫院收費制度改革，實行醫療費用的總量控制。醫療收費制度是公立醫院體制改革中的一個核心問題，新加坡政府在改革公立醫院管理體制的過程中高度重視公立醫院收費制度的改革，力圖通過公立醫院收費制度的改革達到控制政府衛生支出以及衛生總費用的目標。為此，新加坡政府在推行公立醫院收費制度改革的過程中采用提高收費標準以及成本回收的具體對策。從公立醫院收費制度改革前后對比來看，以保健集團為例，改革前的成本回收在醫院日常開支中所占的比例約為15%，而提高收費標準后，成本回收在醫院日常開支中所占的比例上升到了55%，這意味著提高收費標準后醫院自我“造血”能力得到了顯著增強，與此同時也在一定程度上增加了患者的經濟負擔。為了緩解收費標準提高后可能削弱病人消費醫療服務能力的狀況，新加坡政府采用了差異化的政府補貼政策，具體做法是對公立醫院服務采取基于病房條件和標準的分層定價方法 (differential pricing)，同時輔之以不同的政府補貼。新加坡政府把公立醫院的床位分為A級病房、B1級病房、B2+級病房、B2級病房和C級病房，從A級到C級病房的床位補貼分別是該病床費用的0%、20%、50%、65%和80%(參見表3)。此外，政府還規定，不管入住何種類型病房的病人都必須接受相同的醫療服務，但是入住B2級以下病房的病人不能選擇醫師。分層定價方法和政府差異化的補貼政策實施的結果是選擇A級和B1級病房的高收入者獲得優質病房條件，但是未能或較少地享受政府補貼;相反，選擇B2+級病房及以下級別病房的低收入者的病房條件雖然簡陋，然而獲得政府補貼的額度卻要高得多，充分彰顯了醫療衛生政策的公平性［8］。

此外，為彌補公立醫院長期虧損的狀況，新加坡政府改革了傳統公立醫院補貼政策。在1999年以前，公立醫院補貼主要按照19種醫療專科病種給予每日補貼，1999年以后則改變為依據667種診斷相關標準按照病種給予相應的補貼方式，旨在強化公立醫院的成本意識并加強成本管理。同時，為抑制公立醫院利用醫療服務的定價權以誘導需求方式獲得更多收入的動機，1994年后新加坡衛生部和財政部對公立醫院實行了總量控制，根據醫院病房登記、醫院類型和科室構成情況，同時考慮通貨膨脹、服務量增加和醫療技術進步的情況，實行每年動態調整的政策。醫院如果超過該總量，政府則從補貼中給予相應扣除;不僅如此，新加坡政府還設定了醫院平均床日費用的限制標準，并實施了逐年調整政策。總體看來，通過總量控制的舉措可以較為有效地控制新加坡政府醫療費用過渡上漲的趨向。

表3 新加坡醫改后不同級別醫院病房費用補助比例表

第二，積極推動公立醫院重組，組建兩個縱向一體化的醫療服務集團。從20世紀80年代以來，新加坡公共衛生系統開始進行重組，這種重組充分考慮了新加坡的具體國情。由于新加坡國土面積非常小，所以按照東西部將醫院分為兩大集團(Cluster)——東部集團 (Eastern Cluster)和西部集團 (Western Cluster)。東部集團又稱為新加坡衛生服務集團 (SHS)，由4所公立醫院、4所專科醫院和7個聯合診所組成;西部集團又稱為國家衛生保健組織 (NHG)，由4所醫院、2所專科醫院和9個聯合診所組成，同時與美國霍普金斯醫院聯合建立國際醫學中心 (參見圖1)。

兩大醫療服務集團是按照“引入競爭機制、防止獨家壟斷”的理念組建而成［9］，醫療集團內部設有董事會，由社會名流或政府官員和專業人士組成，董事會聘用執行總裁，總裁下設運營總裁、財務總裁等，負責醫院的運營和其他事務的管理。兩大集團所屬的醫院藥品采購是通過委托給專業醫藥機構采取市場化方式運作的，而非通過直接政府采購的方式進行，有效地防止了政府直接采購可能導致的尋租與腐敗問題。此外，由于東、西部兩大醫院集團之間實行雙向轉診，當家庭醫生把病人介紹給專科醫生后，可以跟進病人的病情，而專科醫生在動完手術后可以把病人交回給家庭醫生繼續治療。同時，集團內的醫院、專科中心和綜合診療所能夠共用病人的病歷和資料，病人只需要登記一次就可以使用集團內的各種服務。這種模式不僅促進了醫療資源的優化配置，而且能夠充分發揮社區醫院作用，通過各級衛生保健提供者之間良好的合作與協作，最終達到了提升醫療服務質量并降低醫療費用的目的。

第三，改變傳統公立醫院的治理模式，引入公立醫院公司化運作方式。在組建醫療集團的同時，新加坡政府另一個重要的改革舉措就是大力推動公立醫院的公司化 (亦稱法人化)改革。所謂公立醫院的公司化改革就是在承認和確保公立醫院非營利性質的前提下，引入私營企業的運作方式，加強成本核算，提高資金使用效益。具體說來，新加坡公立醫院均實行“全面優質管理”，通過設計合理的運作程序，提高醫院的運行效率，大力倡導和踐行“以病人為中心”的服務理念，從細節入手，力求更好地為病人服務;積極建立品質管理系統，提高醫療服務質量;重視人力資源管理，尊重和關懷每一位員工，使員工對醫院產生歸屬感和自豪感［10］。

圖1 新加坡改革后的兩個國家級醫療集團

圖2 新加坡醫院公司化改革后的組織結構圖

通過公立醫院公司化改革，新加坡過去的政府和私人兩類醫院的格局變成了國有民營的公立醫院、政府醫院和私人醫院三者并立的格局。新加坡的醫院改制中，沒有把過去的政府醫院和慈善醫院私有化，而是將這兩類醫院的全部所有權都收歸政府，同時把醫院組建成相對獨立的公司并統稱為公立醫院［11］。在公立醫院公司化模式下，醫院的管理自主性比傳統管理模式下要大得多。事實上，在法人化的公立醫院中，管理者擁有完全的控制權。法人化醫院擁有真正意義上的剩余索取權 (Residual Claim)，它可以獲取全部剩余，但也必須承擔相應的損失。在硬約束下，法人化醫院必須面對市場的壓力，與同類醫院以及私立醫院展開競爭［12］。公司化改制后的所謂“公立醫院”完全像民營醫院一樣自行制定各種醫療服務的價格，而政府為了確保醫療服務可及性的公平，采取了如下措施:一是設立為貧窮人士的醫療開支提供救助的專項基金，稱為“健保基金” (Medifund);二是為公司化公立醫院中低檔次的病床提供價格補貼;三是強制所有法人化的“公立醫院”定期公開其醫療服務的價格［13］。從新加坡公立醫院改革的實踐來看，政府力圖在國有國營化和私有化之間找到一條折中的路徑，公司化正是基于這樣一種考慮，既要保持政府對于公立醫院的控制，又希望利用市場機制改善醫療服務的供給質量。在Thynne看來，公司化通常屬于資產出售或民營化過程中的一個過渡性階段，但對于那些不適合推行民營化的機構而言，法人化不失為一種較好的制度安排，可以在增加組織運營的靈活性的同時保持一定程度的政治問責與控制［14］。如此看來，新加坡公立醫院公司化改革模式顯然“超越了傳統的官僚制和公共企業制度，在國家治理中引入了市場機制”［15］，是醫療衛生供給中一種非常富有創新精神的舉措。通過公司化改革后，新加坡公立醫療機構在提高管理效率和增加回應性方面有了顯著的改善，同時還有效地控制和降低了日益上漲的醫療費用。

三 新加坡公立醫院體制改革對我國的啟示

在我國醫療服務供需矛盾日益凸顯以及醫療費用快速上漲的時代背景下，進一步深化現有公立醫院管理體制改革是迫在眉睫。所謂它山之石，可以攻玉。新加坡公立醫院體制改革的經驗與舉措中有許多值得我們學習和借鑒的地方，認真地總結、學習和借鑒這些經驗對于推動和完善我國公立醫院管理體制改革大有裨益。

第一，以總量控制為導向推進公立醫院收費制度改革。在醫療衛生領域，政府財力的有限性和公民健康需求的無限性之間存在著內在的沖突與矛盾，醫療服務費用問題始終是困擾各國政府的棘手難題。新加坡醫療衛生體制改革過程中積極推動公立醫院收費制度的改革，對公立醫院服務采取了基于病房條件和標準的分層定價方法，同時輔之以不同的政府補助方式來實現這一目標，結果促成了不同種類病房的病人之間存在交叉補貼 (cross subsidization)的關系，即高收入病房 (A、B1級)的病人補貼低收費病房 (C級)的病人，在保證醫療服務同質化的同時實現了醫療費用在不同收入水平群體之間的合理分擔，更好地彰顯了醫療服務的公平性。此外，新加坡衛生部和財政部還根據醫院病房登記、醫院類型、科室構成以及通貨膨脹、服務量增加和醫療技術發展的情況對公立醫院的費用進行定期調整，借助政府財政補貼的增減和設定醫院平均床日費用的限制標準實現費用的總量控制，有效地抑制了公立醫院企圖通過誘導需求獲得更多收入的沖動。在我國醫療費用居高不下和日益膨脹的背景下，改革公立醫院現行收費制度、引入總量控制的做法勢在必行，只有通過總量控制的方式才能有效抑制醫療費用過渡上漲的勢頭，同時通過分層定價的方法促進醫療費用在不同醫療患者群體間的合理分擔，提高醫療服務消費中的公平性。

第二，以顧客需求為導向增強醫療服務的回應性。在傳統官僚化的醫療服務體制內，公民作為醫療服務的消費者，其合法的權益難以得到充分的實現，因為“在舊體制下，對‘基層的官僚’所作的決策缺乏有效控制，官僚機構中的控制機制因充斥著愚蠢的、不合理的章程而無法發揮作用”［16］。增強醫療服務的回應性因此成為各國醫療衛生體制改革的主要目標之一。以顧客需求為中心、強調顧客滿意度的理念在新公共管理運動中被廣泛地引入和借鑒到公共管理領域中，強調公民 (顧客)對于公共服務的滿意度成為新公共管理的重要價值取向。新加坡在推進醫療衛生體制改革的過程中高度重視和強調醫療服務的回應性，專門設立了“保健儲蓄計劃”等新的融資制度使支付醫療費用的財政重擔由政府轉移到個人和雇主，同時重組政府使其能夠有足夠的管理靈活性以針對公民醫療服務需求的變化作出快速的反應。公立醫院公司化改革后，新加坡醫院經營管理者提出了“對待患者要像對待自己的母親一樣”的口號，顧客導向的理念在其醫療服務供給中得到了充分的詮釋。當前，我國公立醫院管理體制總體上趨于僵化，在改善醫療服務質量和設施方面缺乏應有的靈活性與快捷性，公民滿意度持續走低，醫患矛盾日益凸顯。為此，迫切需要引入顧客導向的理念用以改造我國公立醫療機構，增強醫療機構的回應性，使得公立醫療機構的管理者把患者的滿意度和醫療服務的質量置于醫療服務工作的中心位置上。

第三，以分權為導向增加公立醫院經營管理的自主權。新加坡醫療服務體制在改革前存在諸多的弊病，如所有醫院都由衛生部直接管理，醫院缺乏有效的激勵機制，工作效率低下，醫院人才流失現象嚴重，醫護人員短缺現象普遍存在;同時由于醫院管理體制僵化，醫院無法根據人們的需要在改善醫療服務與設施方面做出靈活與快捷的反映，進而導致公眾對醫療服務不滿的持續增加。為使公立醫院擺脫官僚機構繁文縟節與循規蹈矩的控制，對民眾的需求作出更加及時的回應，新加坡政府選擇醫院重組為保健公司的改革之路，由于保健公司及其子公司按照私法成立，因此自然擺脫了各種公法的直接管制和約束，從而擁有了管理上的自主性，在執行管理工作的過程中更具靈活性與彈性。保健公司靈活地調整服務內容以滿足病人的需求;可以自主聘用醫護人員并決定其薪酬水平;可以自由配置和處置其資產以實現資源的最佳運用;可以自主制定某些衛生服務的價格。可見，以分權為導向的公司化改革顯著增強了新加坡公立醫院經營管理的自主性，極大地促進了醫療服務與設施的改善以及醫療服務效率的提升。在我國公立醫院行政化色彩依然十分濃厚的背景下，必須打破公立醫院行政性控制模式，引入以分權為導向的改革以增強公立醫院經營管理的自主權，進一步明確公立醫院在面向醫療服務市場時的主體性地位，使得公立醫院在內部管理與外部服務的過程中擁有更多的自主性與靈活性。

第四，以集團化為導向促進醫療機構資源的優化配置。新加坡公立醫院公司化改革為醫院經營管理帶來了活力，使其能夠采納各種私營部門中行之有效的管理理念、方法和技術以提高管理績效，但同時也帶來了醫療資源的重疊浪費和醫療服務分散割裂的可能。為解決這個問題，新加坡政府進一步將公立衛生服務體系重組為兩個縱向一體化的醫療服務集團，醫療服務集團的組建不僅推動了不同公立醫療機構之間的協調與合作，提供了一體化和高質量的醫療服務，而且促進了醫療管理與專業資源的共享，減少了醫療資源的重疊浪費，有效降低了醫療服務的成本，同時還促進了醫療服務集團的內部合作并激發了醫療服務集團間的競爭，有效地平衡了醫療服務領域內合作與競爭的關系。在我國醫療服務資源投入總體上處于不足的情況下，醫療服務機構間過度的分散化和醫療服務資源投入的失衡嚴重影響了醫療機構資源的優化配置，進而損害到醫療服務供給的效率。可見，重組我國現行過于分散化的醫療服務機構，以集團化為導向促進不同層級醫療機構之間的整合與協作，實現優質醫療資源的共享已經成為當務之急。建議由政府主導推進城市大醫院與縣 (市、區)中心醫院的合作與合并，以資產為紐帶組建醫療服務集團，實現集團內醫護人才的流動以及醫療技術、設備、信息的共享，從根本上扭轉大醫院人才“擁擠”、中小醫院人才短缺的局面;同時，建立區域社區衛生服務集團，通過集團化管理，加強社區醫療機構與醫保機構之間的溝通，規范社區醫療服務的行為與服務價格，促進社區醫務人員的專業培訓與合理流動，切實提高基層社區醫務人員的醫療技術水平。

【注 釋】

［1］［10］蔣蕊:《新加坡公立醫療機構體制的借鑒》，《醫院領導決策參考》2002年第23期。

［2］Ham，Chris，“Values and Health policy:The case of Singapore”，Journal of Health Politics，Policy and Law，2001，Vol.26，No.4，pp.740－745．

［3］Hanvoravongchai，Piya，“Medical savings accounts:Lessons Learned from international experience”，Discussion Paper，2002，No.52，World Heath Organization．

［4］王勤:《新加坡的醫療保障制度》， 《當代亞太》2001年第3期。

［5］Lim，Meng-kin，“Shifting the burden of health care finance:a case study of public-private partnership in Singapore”，Health Policy，2004，pp.69，83 －92．

［6］胡善聯、龔向光:《新加坡醫院體制改革》，《國外衛生經濟》2001年第11期。

［7］Pollitt，C.，Managerialism and Public Service:Cultural Change in the 1990s，Oxford:Blackwell，1993，pp.36－37．

［8］饒克勤、劉新明: 《國際醫療衛生體制改革與中國》，中國協和醫科大學出版社，2007年，第120－121頁。

［9］常修澤:《新加坡醫療衛生體制的四點啟示》，《學習月刊》2007年第4期。

［11］郝兵:《新加坡醫院改革的良方》，《醫院領導決策參考》2006年第2期。

［12］顧昕:《走向全民醫保:中國新醫改的戰略與戰術》，中國勞動社會保障出版社，2008年，第264頁。

［13］Phua，Kai Hong，“Attcaking Hospital Performance on Two Front:Network Corporatization and Financing Reforms in Alexander S.Singapore”，in Alexander S.Preker and April Harding eds.，Innovations in Health Service Delivery，Washington，D.C.:The World Bank，2003，pp.451－483．

［14］Thynne，Ian，“Basic Concepts and Issues”，in Ian Thynne ed.，Corporationa，Divestment and the Public-Private Mix，Hongkong:Internantional Association of School and Institues of Administration，1995，pp.6－8．

［15］Warsh．K.，Public Services and Market Mechanisms，London:Macmillan，1995，pp.141－142．

［16］Peters，T．Thriving on Chaos:Handbook for a Management Revolution， New York:Harper Collins Publishers，1987，pp.293－294．