殘疾人無障礙環境評定①

朱圖陵，范佳進，黃河，賴冬霞，戢萍

人們長期以來習慣于站在“健全人”立場看殘疾人，首先看到是他們的損傷及活動和參與的困難，并從人道的角度認為社會應該幫助這個弱勢群體。如北歐的瑞典和丹麥在20世紀30年代就建有專供殘疾人使用的設施，而后發展為無障礙設計。這種對殘疾的認識反映在1980年世界衛生組織(WHO)提出的疾病后果分類——《國際殘損、殘疾和殘障分類》(ICIDH)，并提出了殘疾發生及發展的醫學-社會模式：殘損-殘疾-殘障。其基本理念是，殘疾人活動和參與的困難是其自身損傷的結果，是自己的事情，與環境無關；改造環境是社會對殘疾人的憐憫和施舍。

隨著人類文明的進步，提高了對殘疾的認識，使ICIDH的疾病后果分類面臨質疑。首先，殘疾的出現不完全是疾病的結果，如先天性殘疾、老年殘疾、戰爭、車禍、工傷、事故造成殘疾都不是疾病，而與環境有關；其次，殘疾穩定后按疾病治不了，如我國的六類四級殘疾人屬于永久損傷，基本上不可恢復，按醫學-社會模式已無能為力；再次，殘疾人之所以難以發揮作用，雖然有自身原因，但也有環境障礙，社會沒有為他們提供無障礙環境，使殘疾人活動和參與有困難，無法為社會做貢獻。

為此，2001年WHO提出了《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)[1]的健康要素分類，將殘疾和功能分類作為一種相互作用和演化的過程，提供了一種多角度的分類方法，制定了一種全新的“生物-心理-社會”綜合模式。并對“殘疾”重新定義為：“是對損傷、活動受限和參與限制的一個總括性術語。它表示在個體(在某種健康條件下)和個體所處的情景性因素(環境因素和個人因素)之間發生交互作用的消極方面”。由于殘疾人的自身損傷基本不可改變，所以只能改變環境來適應殘疾人的損傷并發揮潛能，才能克服他們活動和參與的困難。典型實例是世界著名物理學家霍金，他既不能說話又不能行動，在我們看來是極重度殘疾人，但是在輔助器具的幫助下卻對世界做出了巨大貢獻。國外對殘疾人的稱謂已經從“disabled person”(無能的人)改為“person with disability”(伴有功能障礙的人)。

實際上，我們周圍很多殘疾人都有為社會做貢獻的愿望，也都有潛能，只是由于環境的限制，沒能發揮潛能做出貢獻。這是目前國際上對殘疾人與無障礙環境的最新認識，是現代的、積極的殘疾觀。

基于ICF的環境因素，本文討論如何認識環境和評定環境。

1 環境概述

1.1 定義

【環境】ICF指出：“環境因素是ICF的一個成分，它是指形成個體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對個人功能發生影響。”“環境因素構成了人們生活和指導人們生活的物質、社會和態度環境。”

【障礙】ICF指出：“是個人環境中限制功能發揮并形成殘疾的各種因素”。

【無障礙環境】最早見于1993年聯合國《殘疾人機會均等標準規則》附錄第5條“無障礙環境”。2006年聯合國的《殘疾人權利公約》第9條“無障礙”指出：“為了使殘疾人能夠獨立生活和充分參與生活的各個方面，締約國應當采取適當措施，確保殘疾人在與其他人平等的基礎上，無障礙地進出物質環境，使用交通工具，利用信息和通信，包括信息和通信技術和系統，以及享用在城市和農村地區向公眾開放或提供的其他設施和服務。”

1.2 特性[2]

1.2.1 物質環境是一切生命的基礎 物質環境的最大特征是客觀存在。地球上(包括空間站)一切生物都只能生活在陽光、空氣、水和有一定溫度的地球物質環境里。物質環境可以分為自然環境和制造環境兩大類。所謂自然環境就是地球形成時就存在的自然界，并隨著地殼的變遷如地震、火山、海嘯等在改變。而制造環境，就是某些動物為了生存而特意制造的事物。制造環境可以按制作者來劃分，如鼠造環境(鼠洞)、蜂造環境(蜂窩)、鳥造環境(鳥巢)、蟻造環境(蟻穴)、蜘蛛造環境(蜘蛛網)等。顯然，最大的制造環境是人造環境，即人類制造的產品和技術，如高樓大廈、電燈電話等構成的環境。

1.2.2 社會環境和態度環境是群體動物繁衍和發展的需要 只要有群體動物，就存在社會環境和態度環境，無論是初等動物的螞蟻、蜜蜂等，還是高等動物的獅群、象群等。例如蜜蜂群體里，有蜂王、雄蜂、工蜂還有幼蜂，分工很明確，相處很和諧，對入侵者浴血奮戰，是完善和復雜的社會環境及態度環境；而猴群已很接近人類的原始社會。

1.2.3 人造環境的特性 人造環境是人類特有的環境。人與動物的根本區別，除有思維意識外，與環境的關系也不同。動物的物質環境基本上就是自然環境；而人的物質環境，除自然環境外還多了一個人造環境。如御寒要穿衣，打獵要弓箭等，并構成了一個互相聯系又互相依存的人-環境大系統。原始社會的人造環境在物質環境中所占比例甚小，人類的活動和參與基本上都在自然環境；而到了現代社會，人類的一切活動和參與基本上都被人造環境包圍，且人類對人造環境的依賴已無法用文字來形容。回顧人類的歷史，從某種意義上來講，正是環境的改變，特別是人造環境的不斷創新和發展，才使人類這個群體脫離了原始的野蠻生活，逐步建立了物質文明和精神文明，以至達到今天這種科學、技術、文化都高度發達的現代社會。

1.3 分類和作用

1.3.1 分類 在ICF一級分類“環境因素”下的二級分類“產品和技術”屬于人造環境，并列出生活、行動、交流、教育、就業、文體和宗教7個活動環境及居家建筑和公共建筑共九類人造環境，所有這些環境都應對殘疾人無障礙。

應該指出，這九類人造環境并不是同一個層次，從屬性來看可以分為三個層次。第一層次是人類基本活動環境，即生活環境、行動環境和交流環境，是人類生存需要的產品和技術；第二層次是人類技能活動環境，即教育環境和就業環境，是人類發展需要的產品和技術；第三層次是人類社會活動環境，即文體環境、宗教環境、居家環境、公共環境，是人類提高生活質量需要的產品和技術。

1.3.2 人造環境的作用 首先人造環境有正面作用。正是人造環境的發展，才使人類從簡單勞動的石器時代發展到今天的高科技時代，沒有人造環境的發展，就沒有現代化社會。其次人造環境有負面作用。隨著人造環境的不斷出現和發展，污染和溫室效應已經威脅到人類的生存，特別是現代戰爭和各種事故造成的殘疾人越來越多。再次人造環境是雙刃劍。例如原子能發現后，出現了許多新的人造環境，既有毀滅人類起負面作用的原子彈、核泄漏，又有造福人類起正面作用的放療、核發電等。

1.4 殘疾與環境

殘疾與環境關系密切，許多殘疾相關健康狀態都是人與環境不協調的產物。在胎兒階段，很多先天殘疾都與孕婦服藥后改變胎兒環境有關，如海豹肢畸形就是因為孕婦服用反應停止吐而導致的后果。出生階段，許多腦癱兒正是在出生時或出生后不久，由于環境異常使大腦受到損害，導致運動障礙和姿勢障礙。生長發育階段，即兒童時期，先天性殘疾者從出生后就是殘疾，因此許多在我們看來是正常的環境對他們來說已構成障礙，以致生長發育出現異常，甚至畸形；此外，由于個體的差異，每個人的生長發育對環境要求也會有所不同，兒童時期出現的脊柱側彎、佝僂病的X形腿和O形腿、兒麻后遺癥等，也與每個人的真實環境密切相關。成人階段環境和殘疾的關系就更為密切，如戰爭、事故(交通和工傷)、污染等導致殘疾的例子舉不勝舉。老人階段，由于器官老化，在聽力、視力、言語、肢體等各方面都存在一定問題，導致他們在正常的環境里遇到了障礙。例如一次意外摔倒就可能出現骨折，甚至偏癱。在人的一生中，從胎兒到老人，隨時都可能因為環境的負面作用而導致殘疾。

然而環境對殘疾也有正面作用。正由于近代科學技術的發展，使一些偏癱、截癱和先天聾兒等殘疾人，能通過現代康復治療和訓練恢復或重建功能。可見，環境對殘疾是雙刃劍。

在討論殘疾與環境關系時還應指出，在特定環境下，所有人都會表現出某種殘疾。2011年WHO發布的《世界殘疾報告》指出：“殘疾(功能減弱或喪失)是人類的一種生存狀態，幾乎每個人在生命的某一階段都有暫時或永久的損傷，而步入老齡的人將經歷不斷增加的功能障礙”。說明殘疾是人類不可避免的一種狀態，只要人與環境不協調，就會出現殘疾。例如，在黑暗環境里，健全人和盲人一樣伸手不見五指和行動困難，都處于視覺障礙的狀態；再如，出國后，由于語言、文字、風俗、習慣等都不同于國內，健全人也可能“聽不懂”和“說不出”，與聾啞人的功能狀態相似，都處于聽覺言語障礙的狀態。這都說明我們不能脫離環境來看待殘疾，殘疾是個體功能與環境互動的結果。

2 環境評定

由于環境包括物質環境、社會環境和態度環境，且物質環境又包括自然環境和人造環境。這里我們不討論對自然環境、社會環境和態度環境的評定，只評定人造物質環境；評定內容也僅限于環境因素對殘疾人活動和參與的影響，而不評定其對身體機能和結構的影響。所謂“無障礙環境評定”，是指對功能障礙者(含殘疾人)活動和參與出現困難的環境進行評定。目的是找出環境障礙，通過克服障礙，創建無障礙環境，以提高殘疾人的生活質量并發揮潛能。

2.1 評定依據

ICF和ICF量表[3]的限定值和分級如表1[4]。

表1 環境評定分級

2.2 評定原則

考慮到要評定的大環境是九類人造環境，而對活動和參與在ICF中有數百個類目，對環境的評定十分困難。經過幾年來的實踐，我們確定的環境評定原則如下。

2.2.1 在“標準環境”下評定殘疾人的活動和參與 ICF對活動和參與的困難提出了兩個限定值，即行為限定值和能力限定值。前者是現實環境里的行為，后者是標準環境下的行為。ICF對標準化環境的定義是：(a)通常用于評定能力時，試驗設定的實際環境；或(b)如果此種情況不可能，則可以假定有一種環境具有統一的影響。該環境能夠稱為“統一”或“標準”環境。據此，可以認為所謂“標準環境”就是在既無障礙又無輔助的前提下，普通人從事活動和參與的環境。例如，評定行走(d450)的環境是平地，不能有臺階；是白天或有充分照明，不能是黑暗環境；是獨立行走，不能由他人扶持或用輔助器具等。

2.2.2 評定殘疾人的真實環境 從表面上來看，我們都生活在同樣的地球環境。但由于個體的差異性，即使在標準環境下，每個人的真實環境也不一樣。殘疾人生活在有功能障礙的人-環境大系統中[5]，他們的真實環境與普通人不同。如盲人生活在整天都看不見的環境里(無光世界)，聾人是在聽不到的環境里(無聲世界)，語障者是在說不出的環境里(無語世界)，肢殘人是在行動不便的環境里(無動世界)，所以才有活動和參與困難；而同時，盲人是有聲有語的世界，聾人是有光的世界等，這方面的活動和參與又沒有困難。為此，我們必須要站在殘疾人個案的立場上來認識環境和評定環境。

2.2.3 評定殘疾人活動和參與時需要外界環境的輔助 ICF對活動和參與的評定用“困難”，對環境的評定用“障礙”或“輔助”。這兩種評定值既有聯系，又有區別，且極易混淆。在2008年第一版《康復功能評定學》[6]中推薦用“障礙”來評定環境，評定的內容是九類人造環境下的活動和參與的環境障礙。但當專業人員進行環境評定實操時，經常把人活動的“困難”和環境的“障礙”混淆，且說不清楚其間的聯系和區別。這是因為實際上，活動和參與的困難評定和環境的障礙評定，是同一個現象從不同角度觀察時，找出的不同原因。如果站在健全人立場來看環境和殘疾人的活動和參與時，當然看不到環境的障礙，因為一般的環境都是標準環境，對健全人沒有障礙，所以只能看到殘疾人的活動和參與困難是由于自身損傷造成的，對困難的評定反映出自身損傷的程度，這就是ICIDH的殘疾醫學-社會模式。但如果站在殘疾人立場來看自己活動和參與的困難時，由于他們的自身損傷不可改變，所以活動和參與困難的原因不能從自身找，而是由于外界環境沒有給予足夠的幫助(人輔助或器具輔助)，需要幫助的程度就反映出外界環境存在的障礙，就可以進行環境評定了，這就是ICF的殘疾生物-心理-社會的綜合模式。這樣，對治療師來說，評定環境障礙是既熟悉又容易了，因為這兩種評定值是相關聯的，困難程度的評定類似于FIM和Barthel指數，但立場的轉變正反映出兩種殘疾觀的不同。為此，現在推薦用“輔助”來評定環境，便于轉彎子。所謂“輔助”就是外界環境的幫助，亦即評定是否需要外界環境的他人輔助或器具輔助來改變殘疾人的真實環境，才能執行活動和參與。困難越多，需要的輔助就越多，說明環境的障礙越大。這樣，對輔助的評定就反映出對外界環境的障礙評定，而不是自身活動的困難評定了。

2.2.4 評定必要的且能使用輔助器具的環境 由于ICF活動和參與的類目有幾百個，沒有必要且不可能都評定，故只能評定必要的且能輔助的類目。例如d4102跪下和d4152保持跪姿，日常活動中用到跪姿的情況很少，即使出于宗教原因，如到清真寺，按國際慣例，乘輪椅者只要把輪子包裹上就行。所以跪姿就不評定了。又如d455到處移動，如爬行、攀登、奔跑、跳躍、游泳，都無法使用輔助器具，且都不是殘疾人的必要環境，可以不評定。還有如d5203護理手指甲和d5204護理腳趾甲，都是用剪刀或指甲剪等相同環境，可合并。

2.3 評定規范

根據上述環境評定的依據和原則，可以針對環境評定報告的具體活動內容按表1進行逐項打分。在具體實操時，治療師可參照已經熟悉的FIM界定輔助分值。

無輔助——完全自理(0分)：完成該項活動時無任何附加條件，即構成活動的所有動作均能規范、安全、在合理的時間內完成。所謂“合理時間”是指一般健全人完成該動作的時間。相當于FIM的7分。

輕輔助——有條件的自理(+1分)：自己能完成該項活動，但需要下列條件之一：①完成該項活動比“合理時間”長；②需要考慮安全；③殘疾人與護理者或殘疾人與輔助器具之間雖無身體接觸，但需監護和準備。相當于FIM的6分。

中輔助——有條件的依賴(+2分)：完成該項活動時自己付出努力≥50%，其余需依賴護理者或輔助器具，殘疾人和護理者或殘疾人與輔助器具之間可以有少量接觸。相當于FIM的3～5分。

重輔助——重度依賴(+3分)：完成該項活動時自己的付出＜50%，主要需依賴護理者或輔助器具，殘疾人和護理者或殘疾人與輔助器具之間可以有中度肢體接觸。相當于FIM的2分。

完全輔助——完全依賴(+4分)：完成該項活動時自己的付出＜5%，完全需要依賴護理者或輔助器具，否則活動不能進行，殘疾人和護理者或殘疾人與輔助器具之間可以有大量肢體接觸。相當于FIM的1分。

這里要著重指出，環境評定的分級與FIM量表是對應的，其區別在于FIM是評人的功能獨立性，即個案執行該項活動時是否能獨立完成，是評人；而環境評定是評外界環境的影響，即個案執行該項活動時是否需要外界環境的輔助(人輔助或器具輔助)，是評環境。可見，這兩種評定的區別是站在不同的立場來對同一個事物進行評定。前者是站在健全人立場來評殘疾人，后者是站在殘疾人立場來評外界環境。這一點在“環境評定原則”中已指出。

2.4 評定步驟

2.4.1 根據殘疾類型來選擇評定環境 不同類型殘疾人的活動和參與困難不同，需要輔助的環境也就不同，要評定的環境也隨之不同。視力殘疾人要評定的是交流環境和行動環境，聽力殘疾人和言語殘疾人要評定的只是交流環境，肢體殘疾人要評定的是生活環境和行動環境；盲人的聲音交流環境和聾人的視覺交流環境都無需評定。

2.4.2 根據活動和參與的困難來評定具體環境 深入到個案殘疾人有障礙的環境里，按評定報告內容，審視每一項具體活動的真實環境是否需要輔助來進行評定和打分。若無需外界輔助就能獨立完成，說明外界環境沒有障礙；若不能獨立完成，需要部分輔助才能執行活動和參與，說明個案在真實環境里有障礙，要改造環境，亦即要在真實環境里增加人造環境(即表1中的輔助+分值)。而增加多少人造環境才能執行活動，就反映出環境的障礙程度，這就是環境評定。

2.5 評定內容

雖然有九類人造環境需要評定，但當我們下社區進入殘疾人家庭時，遇到最多的是居家環境障礙，急需評定和改造。而居家活動脫離不了人類的三個基本活動，所以通常需要評定的是：生活環境、行動環境、交流環境和居家環境。簡述如下。

2.5.1 生活環境評定 參照ICF自理類目(d510～d570)，主要有7類(自己清洗和擦干身體；護理身體各部；如廁；穿脫；進食；喝水；照顧個人健康)共15項生活環境評定。

2.5.2 行動環境評定 參照ICF行動類目(d410～d475)，可以簡化為6類(維持和改變身體姿勢；移動自身；搬運物體；精巧手的使用；手和手臂的使用；行走)共17項行動環境評定。

2.5.3 交流環境評定 參照ICF交流類目(d310～d360)，可以簡化為3類(交流—接收；交流—生成；交流和使用交流設備)共13項交流環境評定。

2.5.4 居家環境評定 居家環境是從事家務活動的環境，包括居家活動環境和居家建筑環境。前者可參照ICF家庭生活類目(d620～d650)，后者可參考ICF環境因素的e155和中華人民共和國國家標準GB 50763-2012《無障礙設計規范》[7]，主要有2類共17項居家環境評定。

[1]World Health Organization.International Classification of Functioning,Disability and Health[M].Geneva：WHO,2001.

[2]朱圖陵.殘疾人輔助器具基礎與應用[M].北京：求真出版社,2010：16-22.

[3]ICF checklist.Version 2.1a,2003[OL].http：//www.who.int/classification/icf/training/icfchecklist.pdf.

[4]朱圖陵.如何正確理解ICF環境因素中輔助產品的幾個術語[J].中國康復醫學雜志,2008,23(12)：1127-1129.

[5]朱圖陵.從人-機-環境系統看殘疾運動員的提高[M]//龍升照.人-機-環境系統工程研究進展(第三卷).北京：北京科學技術出版社,1997：278-281.

[6]范佳進,朱圖陵.環境評定[M]//王玉龍.康復功能評定學.北京：人民衛生出版社,2008：534-566.

[7]中華人民共和國住房和城鄉建設部,中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局.GB 50763-2012無障礙設計規范[S].2012-09-01.