日本的醫療制度①

工藤征四郎

陳小梅，黃富表譯

1 前言

以往日本實施的是自愿參保的國民醫療保險制度，即國家公務員、地方公務員(都道府縣職員、城鎮街道鄉村職員、公立學校教職員工)和就職于企業的員工以及從事農業、漁業、林業、個體經營者等都可以任意參保。

1958年制定了新的國民健康保險制度(從1961年開始實施)，要求從事農業、漁業、林業和個體經營者作為義務參保，即從以往的自愿參保變成強制參保。

1961年新國民保險制度的實施是值得紀念的全民保險的起點。它強制性地要求無論老幼、貧富，所有國民必須參加公共醫療保險。

1961年公共醫療保險制度的建立，奠定了為所有國民提供平等醫療服務的基礎。

國民具有繳納保險金的義務。在醫療機構的窗口出示健康保險證明后，個人僅繳納一定比例的金額就可以接受醫療服務。

根據個人需求，可以在全國范圍內所有醫院、診所接受門診和治療。對于醫療機構的選擇完全沒有任何限制。

如果是主治醫師認可的治療和醫療行為，即便是最新、最高端的醫療(一部分除外)也能夠適用醫療保險，只適當繳納個人負擔部分就可以接受必要的治療或手術。

2 支撐全民保險醫療制度的各種公共醫療保險

各種醫療保險包括：①就職于企業等人員參保的同業組織掌管的健康保險和全國健康保險協會掌管的健康保險及船員險；②國家公務員和地方公務員參保的互助會以及私立學校教職員工參保的互助會；③農林漁業、個體經營者參保的城鎮街道國民健康保險及醫師等同業人員參保的同業組織國民健康保險；④75歲以上老人參保的后期高齡者醫療保險等。

日本公共醫療保險(城鎮街道鄉村)可以大致區分為以居住地為基礎的保險和以行業為基礎的保險。前者有上文所述③城鎮街道鄉村國民健康保險和④后期高齡者醫療保險。除此之外的都是以行業為基礎的保險。

2.1 各醫療保險要點

2.1.1 企業員工參保的健康保險 大企業(員工700人以上)本身的醫療保險組織或者聯合同行業公司員工人數超過3000人的醫療保險組織，被稱為同業組織掌管健康保險(同業組織健保)。員工本人及其撫養、贍養的家屬參保。

另一方面，由于中小企業難以獨自成立健康保險同業組織，所以在中小企業就職的人員及其家屬加入全國健康保險協會掌管的健康保險(協會健保)。

2008年9月30日以前，由政府掌管健康保險。由于財政惡化，2008年10月1日開始移交至全國健康保險協會掌管，由全國健康保險協會的都道縣府支部運營管理。

另外，一直由政府掌管的船員保險，為了使管理更加合理有效，從2010年1月1日起變為全國健康保險協會掌管的船員保險。本人及其撫養、贍養的家屬參保。

2.1.2 國家公務員、地方公務員(包括公立學校教職員工)參保的互助組織 國家公務員及其家屬參加各種國家公務員互助組織，地方公務員(包括公立學校教職員工)及其家屬參加各種地方公務員互助組織。私立學校教職員工及其撫養、贍養的家屬參加日本私立學校振興互助事業團。

以上同業組織健保、協會健保及各種互助形式統稱為社會保險。

2.1.3 農林漁業、個體經營者及其他人員參保的國民健康保險 農林漁業、個體經營者以及無業人員參保的保險是國民健康保險(國保)。通常被稱為城鎮街道鄉村國民健康保險。

另外還有一種國民健康保險：同業組織國民健康保險。它是同業組織(醫師、牙醫、藥劑師、律師、演藝界人士等)的國民健康保險。如東京醫師國民健康保險同業組織、東京藥劑師國民健康保險同業組織、東京演藝界人士國民健康保險同業組織、東京餐飲行業國民健康保險同業組織等。

任何一種國民健康保險都是以家庭為單位參保的，這一點與其他醫療保險不同。

2.1.4 后期老年醫療制度保險 75歲以上老年人有義務參加后期老年醫療制度保險，在滿75歲之日起從以前參保的醫療保險過渡到后期老年醫療制度保險。

夫婦各自滿75歲時，分別自動轉為后期高齡者醫療制度保險。后期高齡者醫療制度保險以個人為單位參保，即使是夫婦也需要分別參保。

設置于各都道縣府的后期高齡者醫療廣域聯合會是該制度的實施主體。例如：東京后期高齡者醫療廣域聯合會是東京區域的后期高齡者醫療制度的實施主體，居住于東京的各個城鎮街道鄉村的人都有義務加入東京后期高齡者醫療廣域聯合會。

日本的醫療制度在國際上也是可以引以為自豪的制度。制度保證所有國民無論貧富都能接受相同的醫療機會。支撐這個全民醫療保險制度的各種醫療保險制度如表1所示。

2.2 醫療保險參保人 日本國民具有參加上述各種醫療保險中某一種的義務。

所謂醫療保險參保人是指醫療保險的被保險人(繳納醫療保險費的人)及其撫養、贍養的家屬(稅制意義上的撫養家屬)。

2.3 醫療保險機構(實施主體)的主要作用和業務

2.3.1 醫療機構的管理運營 所謂醫療保險機構是各醫療保險的主體，即經營者。

醫療保險機構管理和經營被保險人(繳納醫療保險費本人)繳納的醫療保險費，并針對被保險人及其撫養者的醫療相關費用給予賠付。

2.3.2 醫療保險機構的主要業務 ①被保險人及其撫養家屬的資格審查；②發行被保險人及其撫養、贍養家屬的醫療保險證；③保險賠付的確定；④保險費的確定及保險費的調整；⑤收取保險費；⑥支付醫療費。

2.4 就診醫療機構和就診醫師由就診人自由選擇 患者就診的醫院或診所(醫療機構)以及醫師的選擇，由本人根據自己的意愿自由選擇。只要是法律容許范圍內的醫療行為，無關本人收入和貧富情況，完全沒有差別。

2.5 被保險人的醫療保險費

2.5.1 保險費 國民各自參保公共醫療保險。被保險人(參保人)的平均年繳納額因參保的醫療保險不同而不同。見表2。保險費(調整)由各個醫療保險的保險機構自行確定。日本工人的平均年收入為約400萬日元左右。

表1 日本的醫療保險制度概況(2012年4月1日)

表2 被保險人(參保人)的平均年繳納額

2.5.2 被保險人所負擔的保險費 社會保險，包括全國健康保險協會的健康保險、船員保險、同業組織健康保險及互助會，保險費與被保險人的收入、獎金有關，保險費由勞資雙方(雇傭方和本人)各自負擔一半。收入高的人保險費相應地增高。

生育前后休產假的被保險人(本人)收入(30%公司帶薪，70%公司免薪)大幅減少時，計劃免收保險費(法律修改將于2014年之前開始實施)。

國民健康保險的保險費以家庭為單位，根據家庭成員情況、收入情況決定保險費。城鎮街道鄉村國民健康保險對于低收入人員采取降低保費措施。政府不負擔保險費用。

后期高齡者醫療保險以個人為單位繳納保險費，根據個人收入情況確定保險費，對于低收入人員采取降低保費措施。政府不負擔保險費用。

2.6 醫療費的個人負擔(各醫療保險通用) 即便參保的公共醫療保險不同，醫療費的個人負擔比例也相同。

原則上，個人負擔所花費醫療費用的30%。但是，學齡前兒童的負擔比例是20%，70~74歲老年人根據收入情況負擔20%或者30%，75歲以上老年人根據收入情況負擔10%或者30%。見表3。

表3 不同年齡醫療費個人負擔比例(2008年4月)

2.7 向保險機構申請賠付 個人負擔部分之外的醫療費，根據醫療機構的付款通知，由國民健康保險團體聯合會(城鎮街道鄉村國民健康保險、同業組織國民健康保險以及后期高齡者醫療保險的患者部分)或社會保險診療報酬支付基金(同業組織健康保險，全國健康保險協會掌管的健康保險、船員保險以及互助會的患者部分)支付。國民健康保險團體聯合會和社會保險診療報酬支付基金合稱為“審查支付機構”。

各個醫療機構在每月上旬之前，將前一個月的醫療費賬單送交審查支付機構，接受賬單內容正確與否的審核。每月審核結束后，審查支付機構向該患者參保的醫療保險機構提交醫療費用款項賬單并接受支付款。

審查支付機構將從各個醫療保險機構收取到的醫療費向各個醫療機構支付。

國民健康保險團體聯合會是依據國民健康保險法設置的公共法人，是以針對醫療機構提交的診療報酬賬單的審核以及保險機構(城鎮街道鄉村國民健康保險、船員保險以及互助會的患者部分)向醫療機構支付醫療費等行為做中介為目的而設立的民間法人。

2.8 高額療養費制度 高額療養費制度是公共醫療保險制度的一種，每月月底結算個人在醫療機構或藥店支付的金額。超過高額醫療費制度規定的基準額(自費額度)部分，原則上通過本人向保險機構申請給付，保險機構向本人返還。

高額療養費制度根據年齡和收入規定本人支付醫療費的上限；此外，在滿足相應條件的前提下，還可進一步減輕本人負擔。

隨著醫療技術的進步，現在已經進入任何人都可以通過利用公共醫療保險接受高難度手術(各種癌癥、心臟疾病、腦血管疾病等手術)的時代。個人負擔30%的患者，在接受這類手術時，原則上需要在醫療機構窗口支付30萬~135萬日元(表4)。

表4 部分高額手術負擔額

利用高額療養費制度，保險公司會根據本人的賠付申請返還在向醫療機構的支付額(30%的個人負擔額，或30萬~135萬日元)中超過高額療養費制度基準(個人負擔限額)的部分。

本人需要逐月向保險機構提出返還超過基準(個人負擔限額)部分的賠付申請。這是高額療養費制度的原則。

從向保險機構提出申請到返還為止，一般需要3~4個月。在返還之前需要本人墊付，在經濟上會造成一定程度的負擔。

針對疾患、傷病等病程遷延的情況，現在已經做出了避免每月向保險機構申請的繁瑣手續和經濟上巨大負擔的相關方法的規定：不滿70歲者，患者本人事先向參保的保險機構提出申請，由保險機構向患者發放“限額適用認定證”，患者在醫療機構窗口出示健康保險證和限額適用認定證后，只需支付一個月醫療費中個人負擔部分；70~75歲的老年人，保險機構自動發給“老年領取者證”，患者在醫療機構窗口出示健康保險證和老年領取者證之后，只需給付一個月醫療費中個人負擔部分；75歲以上有收入的老年人，在醫療機構門診和住院時支付個人負擔30%，支付額(30%個人負擔額)超過一定額度時，可向后期高齡者醫療廣域聯合會申請返還超出個人負擔限額部分的醫療費，這種情況下，即使治療時間超過2個月也不需要再次提出申請，從第2次開始，只要向醫療機構支付一定額度(基準限額)即可，醫療費返還申請僅需1次。

高額療養費制度對參保公共醫療保險的人，尤其是醫療費超出高額療養費制度規定的一定額度(個人負擔限額)的高額醫療費案例來說，是一項難得的救濟制度。

對于各種癌癥、心臟疾病、腦血管疾病等日本三大疾病，以及其他嚴重疾病的患者及家屬來說，高額療養費制度極大地減輕了他們的醫療費負擔。一個家庭不會因為有人患了嚴重疾病或手術比較困難的疾病而導致家庭貧困，也不會出現由于嚴重疾病需要高額醫療費而無法醫治的情況。

另一方面，對保險機構(醫療保險經營者)來說，由于需要巨大的醫療資金，財力弱的保險機構可能因此出現財政赤字，這是令他們頭疼的一個主要原因。

3 社會保險和國民健康保險的區別

社會保險是指同業組織健康保險，全國健康保險協會管理健康保險、船員保險以及互助組織等保險。國民健康保險是指城鎮街道鄉村國民健康保險以及同業組織國民健康保險等。

社會保險和國民健康保險有以下幾點區別。

3.1 保險費 社會保險中的保險費由公司和本人各付一半，即本人負擔保險費的50%；而國民健康保險中本人負擔100%。

3.2 傷病津貼 傷病津貼是指由于治療疾病而缺勤工作時的補償。

社會保險有傷病津貼。國民健康保險是否給付傷病津貼由保險機構確定，沒有必須給付的義務，是否給付傷病津貼由各城鎮街道鄉村國民健康保險和各國民健康保險同業組織判斷。

3.3 生育津貼 生育津貼是指由于生育而缺勤工作時的補償。

社會保險有生育津貼。國民健康保險是否給付生育津貼由保險機構確定，沒有必須給付的義務，是否給付生育津貼由各城鎮街道鄉村國民健康保險和各國民健康保險同業組織判斷。

3.4 受撫養、贍養者醫療保險的參保 在社會保險中，如果本人參保健康保險，那么不僅本人，也會對其所撫養、贍養的家屬發放健康保險證，成為醫療保險的對象。

國民健康保險不是以個人為單位而是以家庭為單位參保，撫養、贍養的家屬作為家庭的成員集體參保國民健康保險。

4 醫療給付的種類

公共醫療保險(健康保險)參保者及其撫養、贍養的家屬遭遇疾患或傷病時，從醫療保險中給付保險金額。分為法定給付和附加給付兩種(圖1)。

4.1 法定給付 法定給付是指國家各種醫療保險法律規定的社會保險和國民健康保險的保險機構(實施主體)給付保險金的義務。

法定給付分為醫療給付和現金給付兩種。

4.1.1 醫療給付 醫療給付是指進行醫療服務。醫療給付是指包括在醫療機構(醫院和診所)內的診療、治療、手術、康復、各種檢查、用藥、治療材料、住院等法律認可的一切醫療服務。

4.1.2 現金給付 現金給付包括由于治療疾病而缺勤工作的補償“傷病津貼”、由于生育而缺勤工作的補償“生育津貼”、生孩子時發放的“一次性生育補助”、醫療保險參保人死亡時發放的“喪葬費”等。

4.2 附加給付 附加給付是指保險機構(健康保險和國民健康保險的實施主體)在法定給付之外附加的一定給付。

5 醫療保險機構之間財力的差距調整

各個保險機構的財政情況因參保人員不同而在各種醫療保險之間存在差別。例如運營健康保險同業組織的健康保險，由于參保人員一般比較年輕、年收入較高，而每個人的醫療費相對較低(患病率低，治療費、住院費、手術費、康復費等必要的醫療費低)，因此保險費收入相對穩定；而城鎮街道鄉村國民健康保險，由于參保人員的平均年齡比較大，醫療費相對較高，平均收入較低，因此保險費收入相對不穩定。尤其是退休之后由社會保險(全國健康保險協會的健康保險、同業組織健康保險及互助同業組織)轉向城鎮街道鄉村國民健康保險的情況比較多，保險機構的財政情況比較緊張。

為了調節保險機構由于結構不同而產生的財力差異，國家用公費(稅金)進行補充以調節保險機構的財政狀況。

另外，后期高齡者的醫療保險中，75歲以上高齡者的醫療費由全體國民公平負擔。后期高齡者醫療保險醫療給付費中大約40%，由各醫療保險機構作為后期高齡者(75歲以上)的援助金(以各醫療保險的保險費作為財政來源)補充。

6 診療報酬制度

6.1 診療報酬 診療報酬是指參保各種醫療保險的患者在接受診療之后，由國民健康保險團體聯合會(城鎮街道鄉村國民健康保險、同業組織國民健康保險以及后期高齡者醫療保險的患者部分)或社會保險診療報酬支付基金(同業組織健康保險，全國健康保險協會掌管的健康保險、船員保險以及互助會的患者部分)向醫療機構和藥房給付的款項。這個款項是由患者參保的各個醫療保險機構根據國民健康保險團體聯合會或者是社會保險診療報酬支付基金的付款通知，向聯合會或者是支付基金交付的款項。

診療報酬是醫療機構和藥房的運營基礎。醫療機構和藥房的運營是通過醫療機構對診療行為或者是藥房配藥的等價報酬獲得診療報酬而成立的。

6.2 診療報酬計分表 將保險醫療機構以及保險藥房提供的各種技術、服務等分數化(1分10日元)后制成診療報酬計分表。診療報酬計分表包括醫科、口腔科、配藥三類。

圖1 保險給付的示例

診療報酬計分表原則上每2年制定(修正)1次。由厚生省大臣根據中央社會保險醫療審議會的決議決定。

診療報酬制度的根本是診療報酬計分表。它有以下3個作用：①決定醫療服務的內容；②決定醫療服務的范圍；③用價格體現醫療服務的程度、質量、技術等。可以說診療報酬計分表決定了日本醫療的前途和命運。醫療機構的運營也受診療報酬計分表左右。對醫療機構醫療服務的程度、質量、技術的合理評價是醫療機構提高質量的指針。

診療報酬計分表對于日本的醫療質量影響非常大。醫療質量的優質與否取決于診療報酬計分表。

7 支撐全民醫療制度的其他醫療相關法律(醫療保險法除外)以及醫療專業等

7.1 醫療法 醫療法是醫療相關的根本法，是一部規定了開設和管理醫院、診所、助產所等的必要事項，發展上述設施的必要事項，國家和地方自治體(都道府縣、城鎮街道鄉村)的責任義務，醫療從業人員的責任等內容的法律。它決定了日本醫療供給體制的根本。

7.1.1 醫療法的目的 這項法律有“保護醫療接受方的利益”和“確保高效提供優質和恰當的醫療”這兩大指導方針。

為了實現上述方針，這項法律規定了以下內容：①支持適當選擇相關醫療的必要事項；②確保醫療安全的必要事項；③開設和管理醫院、診所以及助產所相關的必要事項；④醫療機構之間功能分工相關的必要事項；⑤促進醫療機構之間業務合作的必要事項。

7.1.2 醫療相關事宜的援助 醫療法規定，“國家以及地方公共團體需要采取措施為醫療需求者在選擇醫院、診所或者是助產所時能很方便地獲取相關信息”。日本一直堅持患者能夠根據自己的意愿來選擇醫療機構的“自由求醫”政策。醫療法保障了該項政策的實施。

7.1.3 醫療供給體制的確保 醫療法規定，國家以及地方公共團體“必須努力確保對國民有效地提供優質、恰當醫療的體制”。

具體來說，都道府縣根據各種醫療計劃，要保證醫師、口腔醫師、藥劑師、護士、保健師、助產師等具備必要的人數，并合理地實施除普通醫療之外的急救醫療、災害醫療、偏僻地區醫療、圍產期醫療、小兒醫療、家庭醫療等。

與此同時，醫療法要求國家以及都道府縣、設有保健所的市以及特別區(東京都23區)“必須努力為提供醫療安全相關的信息、開展進修、啟發意識以及其他確保醫療安全的相關事宜采取必要的措施”。

7.1.4 醫療核心人物的責任和義務 醫師、口腔醫師、藥劑師、護士、保健師、助產師等醫療專業人員必須為患者提供優質的醫療、進行合理的說明，并根據需要介紹其他醫療機構等。

醫療機構同事之間必須做到合理分工、相互合作。

醫療法對以上事宜進行了詳細規定。

7.2 醫師法(醫師資格取得依據法)及其他 獲得主要醫療相關行業從業資格的法律，總結于表5。

根據各種相關法律，具有國家從業資格的專業，還有以下幾種：言語治療師、診療放射線技師、假肢矯形器師、視功能訓練師、牙齒衛生員、牙科技師、臨床檢查技師、急救師、臨床工程師等。

根據各種相關法律，醫療、福祉、保健領域具有國家資格的專業包括：精神保健福祉師、社會福祉師、介護福祉師、營養師。

表5 醫療相關行業從業資格獲得