參芪益心湯加減治療慢性心力衰竭60例臨床觀察

孫雪平，劉莉，鄒國良，李建英

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)簡稱慢性心衰，發病率和病死率高，有臨床癥狀的患者5年存活率與惡性腫瘤相仿［1］。隨著社會老齡化的進展和高血壓病、冠心病等常見心臟病發病率的上升以及心血管疾病診治技術的提高，使心衰成為目前臨床上最主要的死亡原因之一［2］。近年來，中西醫結合方法治療CHF日益受到重視，其標本兼治，臨床療效顯著［3－4］。參芪益心湯是導師劉莉教授治療CHF的經驗方，劉莉教授參閱古籍，并結合自己多年的臨床經驗，提出了“益氣溫陽、活血利水”的治療大法，并在此基礎上研制成此方，采用中西醫結合的方法治療CHF患者，臨床上取得顯著療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2012年5月在黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院心內一科住院的60例CHF患者，隨機分為治療組和對照組。治療組30例，其中男16例，女14例;年齡55～78歲，平均(68.45±6.72)歲;病程1～11年，平均(5.62±2.34)年;其中冠心病14例，高心病12例，風心病3例，擴心病1例;按NYHA心功能分級，心功能Ⅱ級14例，Ⅲ級13例，Ⅳ級3例。對照組30例，其中男15例，女15例;年齡52～79歲，平均(69.23 ±5.94)歲;病程2 ～12 年，平均(5.91 ±2.27)年;其中冠心病15例，高心病12例，風心病2例，擴心病1例;心功能Ⅱ級15例，Ⅲ級12例，Ⅳ級3例。兩組患者在性別、年齡、病程、基礎疾病、心功能分級方面經統計學處理無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

CHF的診斷標準參照《2010年NICE慢性心力衰竭診治指南》［5］。心功能分級參照美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級標準制定［6］。中醫證候診斷標準參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》的氣(陽)虛，瘀血水飲證診斷標準制定［6］。

1.3 納入標準

1)心功能Ⅱ～Ⅳ級(NYHA)的CHF患者;2)年齡在40～80歲之間;3)無肝、腎等重要臟器功能衰竭而導致心力衰竭者、妊娠或哺乳、血液病、腫瘤、呼吸系統、自身免疫性疾病或極度衰弱者;4)病情相對穩定，1周內未服用其他任何改善心功能的中西藥物者;5)患者知情并同意。

2 治療方法

2.1 對照組 按照慢性心力衰竭診治指南給予標準抗心衰治療，包括去除引起心衰復發的誘因，改善生活方式，休息、吸氧，應用強心、利尿、擴血管、改善心室重塑和降低總死亡率的藥物。

2.2 治療組 在對照組基礎上予以參芪益心湯加減。方藥:太子參20g，黃芪 20g，炙附子 10g，桂枝 10g，丹參15g，赤芍15g，麥門冬15g，五味子15g，葶藶子 15g，五加皮15g，甘草10g。以氣虛為主的患者黃芪改為30g，加人參15g;以陽虛為主的患者加附子、桂枝各15g;以瘀血為主的患者，可加桃仁10g，玄參15g;以水停為主要表現者，可加茯苓、大腹皮、澤瀉、豬苓等利水滲濕之品)。每日 1劑，水煎服取汁 300ml，每次150ml，早晚空腹溫服，4周為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

兩組患者分別于治療前后進行6分鐘步行實驗和心臟彩色多普勒超聲檢查。觀察治療前后臨床癥狀、6分鐘步行實驗距離、地高辛停減率及心功能指標，包括:左室射血分數(LVEF)、左室短軸縮短率(FS)和舒張早期和晚期充盈速度比值(E/A)。

3.2 療效判定標準

3.2.1 臨床癥狀 按臨床癥狀體征記錄分法，對治療前后癥狀體征評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關CHF療效判定標準制定［6］。以顯效和有效統計為總有效率。

3.2.2 6分鐘步行實驗 治療前后讓兩組患者在平直的走廊里盡可能快步行走，測量6分鐘步行距離，比較治療前后活動距離，從而判斷患者心衰治療的療效。若6分鐘步行距離＜150m，表明為重度心功能不全;150～425m為中度;426～550m為輕度心功能不全［7］。

3.2.3 地高辛停減率 停藥:治療后完全停服地高辛;減量:治療后較治療前地高辛的用量減少50%以上;不變:治療后與治療前相比，地高辛的用量減少不足50%;未用:未服用地高辛。

3.3 統計學處理

采用軟件SPSS Statistics V17.0統計軟件進行數據統計分析，根據不同的研究資料采用相應的統計方法，計量資料用 t檢驗，計數資料用 χ2檢驗，療效用Ridit分析。P＜0.05有統計學意義。

4 結果

4.1 兩組治療前后臨床癥狀療效的比較

由表1可見，治療組總有效率優于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較

4.2 兩組治療前后6分鐘步行實驗距離的比較

由表2可見，治療前兩組6分鐘步行實驗距離比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，與治療前比較，治療后兩組6分鐘步行距離均延長(P＜0.05)。治療后兩組6分鐘步行距離比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 治療前后6分鐘步行實驗距離的比較(m，±s)

表2 治療前后6分鐘步行實驗距離的比較(m，±s)

注:與本組治療前比較，☆P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

分鐘步行實驗的距離治療前 治療后治療組 30 235.37 ±34.75 495.32 ±58.44 n 6組別☆▲對照組 30 238.22 ±37.87 373.69 ±52.70☆

4.3 兩組地高辛停減率的比較

由表3可見，治療組地高辛停減率優于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組地高辛停減率比較

4.4 兩組治療前后心臟超聲心功能指標的比較

由表4可見，治療前兩組心臟超聲心功能指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，與治療前比較，治療后兩組心臟超聲心功能指標均得到改善(P＜0.05)。治療后兩組心臟超聲心功能指標比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表4 治療前后心臟超聲指標的變化(±s)

表4 治療前后心臟超聲指標的變化(±s)

注:與本組治療前比較，☆P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

E/A治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41.11 ±3.53 56.01 ±6.62☆▲ 22.23 ±5.55 36.57 ±7.54☆▲ 0.68 ±0.22 0.98 ±0.18組別LVEF(%)FS(%)☆▲對照組 40.96 ±3.01 48.53 ±7.58☆ 21.87 ±5.73 31.07 ±5.58☆ 0.66 ±0.21 0.82 ±0.16☆

5 討論

CHF是指由于各種原因(如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌病、心臟負荷過重等)引起的初始心肌損傷，最終致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。已成為嚴重而突出的全球性公共健康問題。6分鐘步行實驗因簡單、易行、安全、可靠，在評估CHF心功能、治療效果方面起重要作用［8］。

CHF屬中醫學中“心悸”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”等證范疇。病位以心為本，關聯五臟。《脈經·卷三》曰:“心衰則浮，肝微則沉，故令脈伏而沉。”指出心氣虧虛的發病基礎，心肺同居上焦，心主血，肺主氣、朝百脈，初期心氣虧虛，無力行血，瘀血內停，影響肺之宣發肅降，肺朝百脈失司;中期由于母病及子，火不生土，脾陽不足，運化失權，痰濁內生;后期“窮必及腎”，腎陽漸衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫。各臟腑機能減退，產生瘀血、痰濁、水飲等病理產物，《血證論》云:“水病累血，血病累氣”，所以各類病理產物又形成新的致病因素，如此惡性循環。本病屬本虛標實、虛實夾雜之證，以五臟氣虛、陽虛為本，瘀血、水停為標。《素問·脹論》曰:“心脹者，煩心短氣，臥不安。”《華佗神方·卷一》曰:“心脹則短氣，夜臥不寧……夜半甚，平旦靜。”描述了CHF的虛喘不得臥、咳吐涎沫、心悸、身腫等臨床癥狀。

劉莉教授參閱古籍，并根據多年臨證經驗，歸納總結，針對心衰發病病機，提出了“益氣溫陽、活血利水”的治療法則，并且在此基礎上研制了參芪益心湯。方中太子參、黃芪為君藥，益氣溫陽;制附子以溫腎暖土，以助陽氣;桂枝既能助制附子溫陽通脈，還能平沖降逆，治療“喘息咳唾”;丹參、赤芍活血化瘀利水以治其標;葶藶子泄肺氣之壅閉而通調水道，下氣平喘;五加皮利水消腫;五味子既起到斂肺之功，又具有寧心安神之效;麥門冬制約附子之辛燥;甘草以調和諸藥。諸藥合用，具有益氣溫陽、活血利水之功，達到標本兼治的目的。并根據患者臨床特點，臨床上采用抓主證，辨兼證，靈活變通的治療原則，在治本治標方面有所側重。本研究可見，CHF患者在常規西藥治療的基礎上加用中藥參芪益心湯加減口服，在心功能癥狀改善、活動耐力、超聲心功能指標改善方面均優于單純西藥治療，并減少了地高辛的使用量，是治療CHF的有效方劑，值得臨床借鑒與推廣。

［1］戴閨柱.心力衰竭診斷與治療研究進展［J］.中華心血管病雜志，2003，31(9):641.

［2］顧東風，黃廣勇.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率［J］.中華心血管病雜志，2003，31(1):3 －6.

［3］楊穎.加味真武湯治療充血性心力衰竭48例療效觀察［J］.中醫藥信息，2012，29(4):101 －102.

［4］李景君，王琦，趙會中.苓桂術甘湯加味治療慢性心力衰竭30例臨床觀察［J］.中醫藥信息，2009，26(1):44 －45.

［5］秦曉毅，盧新政.2010年NICE慢性心力衰竭診治指南更新的解讀［J］.心血管病學進展，2011，32(4):490 －492.

［6］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:77－85.

［7］陸再英，鐘南山，謝毅，等.內科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2009:170.

［8］張忠玲，毛靜遠.6分鐘步行實驗在慢性心力衰竭中的應用思考［J］.吉林中醫藥，2011，31(7):629 －632.