高齡老年心功能不全患者麻醉方式的選擇

劉春光

隨著醫療技術的發展，很多手術的適應證逐漸放寬，可作為手術對象的高齡老年人數量越來越多，特別是患有心功能不全的患者，需要進行手術及麻醉誘導的患者也隨之增多，但高齡的老年人的特殊體質，需要嚴謹的進行麻醉手術的選擇，才能平穩的度過手術期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析心功能不全患者施行非心臟手術麻醉80例，其中男性34例，女性46例。年齡63～88歲。手術類型為普通外科手術40例，胸外科18例，癌癥22例。

1.2 麻醉前評估

1.2.1 術前檢查 全面詢問患者的現病史、既往病史，進行相關的體格檢查，核查各項臨床檢驗和器官功能檢查的結果，評估患者的生命情況及非心臟手術的危險因素、通過患者活動情況，對低氧的耐受能力，來衡量患者的心功能。并實施相應的檢查手段(ECG、超聲心動圖等)，進行心臟功能狀態評估。

1.2.2 心臟風險指數(CRI)術前評估 Goldman等將患者術前各項相關危險因素與手術期發生心臟合并癥及結局聯系起來，提出多因素心臟危險指數9項內容，累計53分。計分0～5相當于心功能I級;6～12分為II級;13～15分為Ⅲ級;＞26分相當于IV級。將心功能分級與CRI聯合評估可有更大的預示價值［1］。也就是說在充分完善患者評估的前提下，作好術中監測及手術管理。

2 麻醉要求

在手術麻醉前患者更容易發生緊張情緒，更加影響心功能的狀態，對心功能較差的患者應該予以心理疏導必要時可酌情給予鎮靜藥。對于患者不同手術的麻醉部位的選擇非常重要，只有適合的麻醉方式才能安全無風險的完成手術并保障患者的生命安全。甲狀腺手術可選用頸叢神經阻滯，上肢手術可選用臂叢神經阻滯，腹部及下腹部以下部位手術，宜選用硬膜外阻滯，術前肺功能較差的患者，宜選用椎管內麻醉，開胸手術及上腹部手術創傷大，宜選用全麻復合硬膜外麻醉［2］。術中要密切觀察患者的生命體征，確保手術順利。

3 結果

麻醉風險雖與手術有關，但更與心臟病變性質和程度有關。按心臟危險指數的分級情況分析麻醉選擇及評價不良反應情況、術后心功能穩定情況。見表1。在心臟危險指數Ⅰ～Ⅱ級，實施按手術部位進行麻醉方式的選擇，在Ⅲ～Ⅳ級危險指數較高的情況下按照麻醉的要求選擇適合的麻醉方式，所有級別患者的麻醉不良反應均控制在較低的發生率，且術后心功能大部分能夠處于穩定狀態。

表1 80例患者麻醉選擇及不良反應發生情況

4 討論

由于機體老化、心血管的代償功能下降，機體對藥物的應激反應較強，特別是具有心功能不全患者，對麻醉藥物的耐受性較差，再有心功能的不穩定，手術麻醉安全系數較難以保障，因此要認真做好麻醉方式的選擇。對于此類患者的麻醉選擇的原則是安全、有效、穩定，且術中不引起心功能的極大紊亂以及術后能夠很快的恢復心功能狀態。因此，在心功能不全患者非心臟手術時，術前首要考慮的問題就是心功能不全的危險程度和外科手術的風險。在麻醉方式選擇上主要是考慮麻醉后的不良反應。

麻醉的刺激易導致患者呼吸、循環、內分泌等系統生理功能的改變，加強麻醉術后環節管理可促進患者的康復，減少并發癥的發生。加強術后監測，患者回病房后繼續給予無創心電、心率、血壓、脈搏血氧飽和度(SaO2)監測，有條件的還可作呼氣末二氧化碳(ETCO2)監測。

因此，臨床上對于心功能不全患者非心臟手術時，術前綜合評估特別是心臟評估有著積極重要的意義。確定是高危患者時，可以擇期手術或者延遲手術時間，可以適當進行術前治療以改善患者的心臟狀況，以更好的應戰手術的創傷及麻醉的不良反應。因此，對此類患者一定要行麻醉前心臟風險評估，選取合適的麻醉方案做為一種可行性的評價方法。

［1］ 陳菲，張毅．心功能不全患者腎移植手術的麻醉管理．河北醫藥，2006(6):6.

［2］ 張向東，李和珍．老年人麻醉75例分析．中國局解手術學雜志，2001，10(3):243-244.