血液凈化搶救毒蕈中毒的研究

劉勇勝

云南省西雙版納州人民醫院重癥醫學科，云南西雙版納 666100

毒蕈俗稱毒蘑菇，因于傳統食用蘑菇相似而容易被誤食引發中毒反應[1]。毒蘑菇中的毒素會對人體中樞神經系統、肝腎等重要臟器造成嚴重損傷，嚴重者甚至會致人死亡。中毒的臨床分為潛伏期、胃腸炎期、假愈期、內臟損害期、精神癥狀期和恢復期等六個臨床分期。毒蘑菇的臨床治療原則為催吐、洗胃、導瀉、靜脈輸液、利尿及對癥支持治療，臨床癥狀嚴重者可采取血液凈化方法治療。為探討血液凈化搶救毒蘑菇中毒的療效，筆者對本院25例毒蘑菇中毒患者進行了治療前后的對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院急診科2009年1月—2012年1月期間搶救的25例毒蘑菇中毒患者為研究對象。診斷標準：所有患者均有明確食用毒蕈史，臨床表現為不同程度的發紺、呼吸衰竭、腹痛、腹瀉脈搏緩慢、幻覺、心悸、頭疼、少尿或無尿等癥狀。實驗室檢查肝功能、腎功能及心肌酶指標較正常值高。25例患者中男12例，女13例；年齡11～62歲，中位年齡（36.50±18.44）歲；食用毒蕈量200～500 g，從食用毒蕈至就診時間1～96 h，平均（48.50±25.16）h，既往身體健康。

1.2 方法

患者入院確診后立即以清水催吐或溫開水洗胃、活性炭洗胃及甘露醇導瀉。迅速建立靜脈通道，補液、輸血維持水電解質平衡及生命體征穩定直接穿刺血管（橈動脈、足背動脈、股靜脈、肘正中靜脈）或深靜脈（股靜脈、頸內靜脈）留置雙腔導管維持有效循環血量，糾正電解質紊亂及脫水情況。根據呼吸、血壓、肺水腫、心臟情況及早合理使用納洛酮提高救治成功率，給予阿托品及奧美拉唑保護胃腸粘膜，以緩解腹痛、吐瀉等胃腸道癥狀。使用保肝藥物，對嚴重肝損傷及有出血傾向的患者及早應用地塞米松，并注意觀察用藥效果及療效。根據病情于入院后24 h內行血液凈化治療，采用Baxter公司BM25血液凈化機，標準碳酸氫鹽透析液，血流量平均100 mL/min，樹脂罐采用一次性HA130型血液灌流器，透析器為F6型血仿膜中空纖維膜透析器，透析膜面積1.3 m2，以雙腔透明股靜脈置管為血管通路，肝素首量20～40 mg/kg，追加8～1 mg/h（臨床低凝狀態或基礎ACT＞300 s不用肝素），回路血進入體內前加硫酸魚精蛋白中和肝素（肝素于魚精蛋白比例為1:1），血液凈化時間為3 h次，1次/d。

表1 血液凈化前及治療后2 d和4 d各項實驗室檢查指標比較

1.3 觀察指標

在血液凈化過程中監測心電、血壓、指氧、意識狀況，觀察患者治療前后檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、血清肌酸激酶（CK）、尿素氮(BUN)、肌酸激酶CK同工酶MB（CK-MB）、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血清總膽紅素（TBIL）、活化部分凝血活酶時間(APTT)，血肌酐（CR）、血氨（NH3）等指標的變化情況及尿量恢復情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著差異性，提示有統計學意義。

2 結果

2.1 血液凈化療效

25例患者中，23例治愈出院，1例并發腦出血放棄治療，1例呼吸衰竭放棄治療。最短住院天數為7 d，最長住院天數為25 d，平均16 d。

2.2 血液凈化前后各項實驗室檢查指標比較

血液凈化前及治療后2 d和4 d各項實驗室檢查指標比較結果如表1所示，治療后2 d和4 d患者血ALT、AST、TBIL、NH3、APTT較治療前顯著下降，P＜0.05，提示有統計學意義。患者尿量恢復正常時間1～7 d，尿量增加于治療后3.8 d出現，進入多尿期平均5.1 d。

3 討論

毒蘑菇中含有的主要毒素為胃腸毒素、神經毒素、溶血毒素、肝毒素等，能引起交感神經興奮，導致肝、腎、胃腸、心臟、溶血及中樞神經等多器官損害。毒蘑菇中毒的臨床體征多樣，各臨床類型可重疊出現，且病情發展快，致死率高。目前臨床治療中仍缺少治療毒蕈的特效方法，因此，往往根據病情和臨床類型進行積極的搶救治療。對有中樞神經系統癥狀或有驚厥者可給予鎮靜及抗驚厥治療，并可試用脫水劑。對肝功能、腎功能及心肌酶指標異常者可給予保肝、腎上腺皮質激素等支持治療。對處于腸胃炎期的患者，可積極輸液，糾正脫水、酸中毒，恢復患者水、電解質平衡。除上述常規搶救措施外，可對中毒癥狀嚴重，經洗胃及內科常規治療無效，病情發展迅速的危重患者采取血液透析及血液灌注等血液凈化支持。血液凈化是將患者的血液引出身體外并通過透析機、灌流器、置換器等凈化儀器，直接過濾和清除其中某些致病毒素，從而迅速降低內臟器官的毒物濃度，凈化血液，維持水、電解質和酸堿等體內環境的平衡，維護細胞生理功能，促進毒素快速的排除[2]。劉瑤;邱俏檬等[3]對樹脂血液灌流清除體內毒素的效果進行了研究，結果表明NK-107樹脂較活性炭吸附劑清除毒素的效果好，無需包膜，不會因微粒脫落造成血管栓塞，且血液相容性好。能有效清除藥物或毒物中毒、尿毒癥、肝性腦病和清除其他毒性物質。血液灌流可通過超濾脫水，改善機體電解質及酸堿失衡，緩解組織水腫，減輕腎損傷。朱向軍;朱愛平等[4]采用回顧性分析的方法對急診科34外源性毒物中毒患者的病歷資料進行了分析,將患者中毒類型、年齡性別分布、治療和轉歸時間等指標進行定量、定性分析和統計學處理，對患者分別采取常規治療和血液灌流，并對療效、治愈率、死亡率等進行了比較，結果表明血液灌流療法效果高于常規藥物治療效果。而且尤其是對特效解毒藥物治療不理想者，血液灌流療效更為明顯，他們的研究為血液凈化療法治療外源性毒物中毒提供了可靠的治療參考和理論基礎。為探討血液凈化搶救毒蘑菇中毒的療效，筆者對本院25例患者進行治療前后血液檢查指標的對照研究，結果表明，血ALT、AST、TBIL、NH3、APTT較治療前顯著下降，P＜0.05，提示有統計學意義。患者尿量恢復正常時間1～7 d，尿量增加于治療后3.8 d出現，進入多尿期平均5.1 d。25例患者中，除兩例并發嚴重疾病放棄治療外，其余均治愈出院。可見，血液凈化搶救毒蘑菇中毒療效較為理想，值得臨床推廣應用。在本組實驗中，筆者認為應于血液凈化前對患者進行徹底的洗胃，將可能被繼續吸收的毒素清除干凈；對于各種呼吸系統、神經系統、胃腸系統及肝腎等臟器的并發癥也應采取積極的內科綜合治療，使患者的機體環境盡快恢復平穩。在血液灌流器的選擇上，筆者支持劉瑤;邱俏檬等的觀點，即樹脂灌流器的效果和副作用均好于活性炭；針對血液凈化過程可能出現的低血鉀、出血等并發癥，需針對患者病情及中毒類型調整血液凈化處方，給予個性化對待，在治療過程中應注意患者的血氣變化和電解質平衡情況，預防心律失常、甚至因呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒引發的猝死。針對血液凈化中肝素的用量問題，應加強凝血指標監測。

[1] 朱文勝，郜楓.血液透析加灌流在急性中毒并急性腎功能衰竭中的臨床應用[J].中國醫藥導報,2011(35)：125-126.

[2] 李婉媚，陳運超，李小強.血漿置換在急性白毒傘中毒性腦病中的臨床應用價值分析[J].中國現代醫生，2012(32)：74-76.

[3] 劉瑤，邱俏檬，盧中秋.常見急性中毒的血液灌流治療[J].醫學研究雜志，2011(7)：50-51.

[4] 朱向軍，朱愛平.血液灌流搶救急性中毒28例臨床研究[J].河北醫學，2010(12)：70-71.