失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)囑處理流程改造中的應(yīng)用1）

朱麗輝，何潔蘭，劉杏仙，杜海紅

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情制訂的診療計(jì)劃，是護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行治療和護(hù)理的依據(jù)。護(hù)理人員準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)病人的預(yù)后、確保病人的安全、減少疾病帶來的痛苦都有非常重要的意義。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2008年病人安全目標(biāo)》第3條安全目標(biāo)就是：“建立和完善在特殊情況下醫(yī)護(hù)人員的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑”，醫(yī)囑執(zhí)行的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致錯(cuò)誤。失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是一種前瞻性的可評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理流程，并找出和矯正危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)管理方法［1］，在美國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的已經(jīng)廣泛開展，并取得一定的成效。我院2010年6月開始運(yùn)用FMEA對(duì)護(hù)士日常醫(yī)囑處理流程流程進(jìn)行改造，取得較好的成效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，有臨床科室22個(gè)，其中內(nèi)科病房11個(gè)，外科病房11個(gè)，全年收治病人25 103例。共有護(hù)士498人，其中本科畢業(yè)102人，專科194人，中專202人。

1.2 方法 對(duì)全院護(hù)士醫(yī)囑處理流程進(jìn)行改造與質(zhì)量跟蹤。

1.2.1 成立流程改進(jìn)小組 小組成員7人，其中主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師4人，主管護(hù)師2人；學(xué)歷：本科5人，專科1人，中專1人。小組成員均為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉醫(yī)囑處理流程的資深護(hù)理人員，并接受了FMEA知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2 繪制流程圖 找出醫(yī)囑處理流程中主要的失效模式及常見原因，由小組成員列出醫(yī)囑處理流程及子流程的每個(gè)步驟，醫(yī)囑處理流程分為醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，觀察療效及護(hù)理記錄書寫5個(gè)子流程。醫(yī)生開具醫(yī)囑：醫(yī)囑本身的正確性及醫(yī)囑開出及時(shí)通知護(hù)士處理、執(zhí)行→護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑：護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑；發(fā)送醫(yī)囑到相關(guān)輔助科室（如藥房、檢驗(yàn)科等）；轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑執(zhí)行單；收取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費(fèi)用→護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑：護(hù)士運(yùn)用評(píng)判性思維查對(duì)醫(yī)囑正確性后執(zhí)行醫(yī)囑→病人療效的觀察：護(hù)士了解藥物的性質(zhì)、作用與副反應(yīng)；做好病人宣教；根據(jù)藥用的作用與副反應(yīng)有針對(duì)性的觀察→護(hù)理記錄書寫：護(hù)士在醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑單簽名；護(hù)士實(shí)時(shí)記錄醫(yī)囑執(zhí)行后情況。

1.2.3 列出流程的失效模式進(jìn)行效應(yīng)分析 按照流程圖的形式展開，分析流程的每個(gè)步驟，列出每個(gè)步驟可能發(fā)生的失效模式，有助于小組成員對(duì)病人安份。由流程改造小組對(duì)參與調(diào)查的護(hù)士首先進(jìn)行FMEA知識(shí)培訓(xùn)，使他們明白調(diào)查的目的和意義，自愿真實(shí)地評(píng)價(jià)醫(yī)囑處理過程的失效模式。本調(diào)查表評(píng)價(jià)失效后果的嚴(yán)重度（S），以數(shù)字1～5代表其程度，從無失效后果到無警告的嚴(yán)重危害后果；評(píng)估失效模式的發(fā)生頻度（O），以數(shù)字1～5代表其發(fā)生頻度，從幾乎不可能發(fā)生失效到發(fā)生失效無可避免；評(píng)估失效模式的被發(fā)現(xiàn)率（D），以數(shù)字1～5代表其失效起因不可發(fā)現(xiàn)的程度，從肯定被發(fā)現(xiàn)到幾乎不可能發(fā)現(xiàn)。

1.2.4 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù) 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）即危機(jī)值，將失效模式的嚴(yán)重度、發(fā)生頻度、被發(fā)現(xiàn)率相乘得出RPN值，最低為1，最高為125。根據(jù)RPN大小判斷是否有必要進(jìn)行流程改造，從而將風(fēng)險(xiǎn)完全消除或降至最低水平［3］。RPN高的失效模式是流程中最需優(yōu)先改造的部分。我們團(tuán)隊(duì)對(duì)收回的60張調(diào)查表進(jìn)行匯總，共同評(píng)出S、O、D值，計(jì)算每張調(diào)查表RPN＝S×O×D，然后統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出每個(gè)失效模式的RPN平均值，結(jié)果見表1。

1.2.5 根據(jù)失效模式分析表分析結(jié)果，列出風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)高的失效模式及可能發(fā)生的原因（見表2）

1.2.6 改進(jìn)措施

1.2.6.1 落實(shí)護(hù)理文書書寫制度，建立實(shí)時(shí)記錄模式 臨床護(hù)理文書是護(hù)士觀察、評(píng)估、判斷病人問題以及解決病人護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛［4］。科室應(yīng)調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間，在護(hù)士完成護(hù)理觀察、評(píng)估及措施后即刻書寫，體現(xiàn)病情觀察，醫(yī)囑處理的實(shí)時(shí)性、動(dòng)態(tài)性。參考精益化的管理，合理安排文書記錄和治療護(hù)理的時(shí)間。建立“流動(dòng)護(hù)理工作站”模式，將護(hù)理文書書寫場(chǎng)所前移到病房，便于護(hù)士隨時(shí)觀察記錄并簽名。組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄書寫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，通過案例的列舉，讓護(hù)士較好地掌握此方面的理論與實(shí)踐技能。落實(shí)責(zé)任到人、環(huán)環(huán)相扣的護(hù)理文書質(zhì)量管理方式，共同達(dá)到高效率、高質(zhì)量的目標(biāo)。

1.2.6.2 掌握病情觀察的方法與時(shí)機(jī)，建立特殊藥物及病情觀察指引 護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理力度，在科室內(nèi)營(yíng)造主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)與氛圍，使護(hù)士能主動(dòng)到病人床邊觀察，了解病人的需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情細(xì)微變化。制定專科特殊藥物及病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與指引，使護(hù)士的工作有章可循。對(duì)護(hù)士進(jìn)行持續(xù)、足夠的專業(yè)培訓(xùn)，定期組織藥理知識(shí)學(xué)習(xí)，特別的專科新藥，護(hù)士應(yīng)全面掌握藥物的性質(zhì)、作用、副反應(yīng)、禁忌證、觀察要點(diǎn)等，這樣才能做到有針對(duì)性地觀察病人病情變化及藥物的療效。

表1 醫(yī)囑處理流程改造前失效模式分析

表2 醫(yī)囑處理流程中的失效模式RPN前5位及原因

1.2.6.3 落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度，建立雙人核對(duì)模式 臨床科室每天對(duì)所有病人醫(yī)囑進(jìn)行總核對(duì)1次，由當(dāng)班組長(zhǎng)及另一位責(zé)任護(hù)士一起，對(duì)于夜班醫(yī)囑等無法統(tǒng)一核對(duì)的醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑，必須由第2人核對(duì)方可執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，一定要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”及“床旁雙人核對(duì)”，醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行完，護(hù)士簽名后由科室統(tǒng)一保存2年。護(hù)士長(zhǎng)定期召開防差錯(cuò)事故護(hù)理分析會(huì)議，克服護(hù)士條理性差或麻痹大意，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤應(yīng)立即更正，以免導(dǎo)致醫(yī)囑推后執(zhí)行而錯(cuò)過病人的最佳治療時(shí)機(jī)，延誤病情，引發(fā)醫(yī)護(hù)患間的不滿與糾紛。并對(duì)護(hù)士定期進(jìn)行醫(yī)療法律法規(guī)教育及專科疾病的觀察、治療方法等的培訓(xùn)，使護(hù)士對(duì)專科疾病的治療有全面的了解，提高護(hù)士的法律意識(shí)與評(píng)判性思維水平。

1.2.7 效果評(píng)價(jià) 2010年6月開始實(shí)施新的醫(yī)囑處理流程，2011年6月在實(shí)施1年后再由FMEA小組來評(píng)估失效模式的RPN平均值，與2010年6月評(píng)估的失效模式的RPN平均值比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 失效模式RPN平均值以分表示，分析改造前后失效模式RPN平均值的變化，是否有明顯下降。

2 結(jié)果

流程改造前后失效模式RPN值的比較 流程改造后3個(gè)失效模式的RPN值均顯著下降，改造前后優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)比較，有明顯下降（達(dá)55.1%），見表3。

表3 醫(yī)囑處理流程改造后失效模式分析

3 討論

3.1 FMEA模式應(yīng)用于醫(yī)囑處理流程改造，能前瞻性發(fā)現(xiàn)流程中潛在的漏洞FMEA是前瞻性的管理模式，強(qiáng)調(diào)的是事先預(yù)防，而非事后糾正，是在第一道防線上堵住缺陷的源頭［5］。隨著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理研究的不斷深入，管理的理念也發(fā)生了巨大的變化，對(duì)缺陷的發(fā)生，從對(duì)個(gè)別從業(yè)人員的懲戒轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)的改進(jìn)；通過原因分析及流程改造以達(dá)到杜絕或減少缺陷發(fā)生的目的［6］。運(yùn)用FMEA進(jìn)行流程改造的關(guān)鍵是對(duì)每個(gè)失效模式進(jìn)行RPN評(píng)分，對(duì)RPN分?jǐn)?shù)高的失效模式優(yōu)先并重點(diǎn)改造。本研究結(jié)果顯示，它的應(yīng)用能夠早期確定流程中的風(fēng)險(xiǎn)，也可對(duì)醫(yī)囑處理流程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)，從而對(duì)流程進(jìn)行改造，提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 落實(shí)雙人核對(duì)制度，建立特殊藥物及病情觀察指引，護(hù)理記錄實(shí)時(shí)記錄能有效減少醫(yī)囑處理流程中錯(cuò)誤的發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑是衡量護(hù)士履行職責(zé)的一把尺子 ，它要求護(hù)士不但要認(rèn)真地、一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑 ，而且還必須規(guī)范操作 ，確保病人的醫(yī)療安全有效 ，減少疾病帶來的痛苦 ，這是護(hù)士的天職。落實(shí)雙人核對(duì)制度可以有效地減少因單人核對(duì)不清或者護(hù)士粗心大意等造成的醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤；建立專科特殊藥物及病情觀察指引可以減少護(hù)士在臨床工作中的忙亂現(xiàn)象，并能科學(xué)地、有目的地觀察病人的變化；實(shí)時(shí)記錄模式使護(hù)理記錄更客觀、真實(shí)，為疾病治療提供可靠的依據(jù)。因此，改造后的醫(yī)囑處理流程能更好地防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確性。

3.3 實(shí)施FMEA管理，可以培養(yǎng)護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí) FMEA能充分體現(xiàn)護(hù)士的群體智慧，是團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的集中體現(xiàn)。在實(shí)施過程中，小組成員注重護(hù)士的教育、培訓(xùn)，培養(yǎng)了護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度及主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)。最大限度地保證了病人的安全，同時(shí)也激發(fā)了護(hù)士參與科室質(zhì)量管理與建設(shè)的積極性。

參與文獻(xiàn)：

［1］覃惠黃.運(yùn)用科學(xué)管理手段促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10（6）：25－26.

［2］施雁，阮華英，戴慧珊，等.應(yīng)用 6Sigma失效模式降低靜脈置管感染率［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（10）：913－915.

［3］譚靜濤，龔鳳球，張華英，等.失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)室器械處理流程中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（9A）：27－29.

［4］彭剛藝，陳偉菊.護(hù)理工作核心制度［J］.護(hù)理管理工作規(guī)范，2011（3）：59－62.

［5］許萍，許敏，刑茂迎，等.FMEA在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用及局限性［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（1）：51－52.

［6］ Kohn LT，Corrigan JM，Donaklson MS.Institute of medicine to err is human：Building a safer health system［M］.Waxhington DC：Nationnal Academy Press，199：11.