醫護人員實施《中國血糖監測臨床應用指南》的現狀及可行性調查1）

陸 蔚，莫一菲，周 健，馬曉靜，包玉倩，賈偉平

據統計，2011年全世界有三億六千六百萬的糖尿病病人，估計至2030年該數字將達到五億五千二百萬［1］。糖尿病控制不佳會帶來各種并發癥的產生，包括神經病變、腎衰竭、視力喪失、大血管病變和截肢，而大血管病變已成為糖尿病病人死亡的主要原因。現代糖尿病的綜合治療措施包括糖尿病教育、飲食控制、運動療法、降糖藥物及自我監測5項內容。其中自我血糖監測作為最基本的評價血糖控制水平的手段，能使糖尿病病人獲得即時血糖水平，并且及時地干預調整。因此，國外相關的糖尿病醫學會建議在糖尿病病人中使用自我血糖監測［2］。我國在2011年頒布了符合中國國情的《中國血糖監測臨床應用指南（2011年版）》［3］（以下簡稱《指南》）。自2011年5月—2011年12月，中華醫學會糖尿病學分會在全國多個城市進行了《指南》推廣，筆者遂對其中9個城市的醫護人員就自我血糖監測部分展開問卷調查。調查結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 調查對象為從事醫療工作的專業人員，包括9所醫院的內分泌代謝科、普內科、腎內科、急診科的醫護人員，其中住院醫師74人，主治醫師52人，副主任及以上職稱醫師76人，從事糖尿病教育的專職護士91人。醫護人員納入標準：自愿參加本研究；能夠正確理解量表的有關內容并作出回答；具有3年及3年以上連續從事糖尿病病人相關治療的臨床一線醫師。排除標準：主觀上在糖尿病病人中不同意進行自我血糖監測的醫師；近3年內沒有連續從事臨床一線醫療工作的行政或醫輔人員。

1.2 調查工具 問卷調查表由3個部分，13個條目及1個獨立分析問題組成。3個部分分別為自我血糖監測的重要性（3個條目）、目前自我血糖監測現狀（3個條目）、自我血糖監測處方應用的可行性（7個條目）。1個獨立分析問題為主觀總括性問題，詢問醫護人員按照《指南》的建議向病人推薦自我血糖監測處方時遇到的困難。

1.3 調查方法 在取得醫護人員知情同意后，由研究者本人發放問卷，用統一的指導語向被調查者詳細說明問卷的填寫方法，被調查者若有疑問及時提出，并由研究者解釋后再答題。為了保證調查問卷的有效回收率及數據的可信性，對被調查的醫師進行培訓。問卷填寫后當場收回，并由研究者對收回的問卷逐一檢查，剔除無效問卷。共發出問卷299份，收回有效問卷299份。

1.4 統計學方法 統計學分析采用SPSS 13.0軟件進行分析。用Cronbach’sα系數測評問卷的內部一致性；探索性因子分析主成分法測評結構效度。

2 結果

2.1 問卷的信效度分析

2.1.1 信度分析 整個問卷及問卷的3個部分的Cronbach’sα系數分別為0.930，0.928，0.960，0.874，說明其具有較好的內部一致性。

2.1.2 效度分析 內容效度用內容效度比（CVI）表示，由專家評定。專家組由5名成員組成，包括3名內分泌科專科醫療專家及2名內分泌科護理專家組成。專家遴選標準：具有副主任醫師或副主任護師以上職稱，10年以上內分泌科臨床或護理工作經驗，熟悉自我血糖監測的健康教育內容。整個問卷及3個問卷部分全部條目的平均CVI值分別為0.933，1.000，0.933，0.900，各條目的CVl值為0.8～1.0。結構效度采用SPSS探索性因子分析過程，對問卷的3部分分別進行探索性因子分析。因子分析前首先進行 Kaiser－Meyer－Olkin（KMO）和Bartlett球形檢驗，KMO值分別是0.731，0.834，0.666，Bartlett球形檢驗P值均為0.000，表明適合做因子分析。對問卷的3部分采用探索性因子分析主成分方法，各提取1個公因子，累積貢獻率分別為88.887%、91.787%、82.173%，各條目的載荷值為0.835～0.964，公因子方差比為0.698～0.939。

2.2 醫護人員對自我血糖監測重要性認知情況（見表1）

表1 醫護人員對自我血糖監測重要性認知情況（n＝299）

2.3 自我血糖監測現狀（見表2）

表2 醫護人員認為自己管理的糖尿病病人應用胰島素不同情況時自我血糖監測的比例 人（%）

從表2可以看出，據醫護人員臨床工作中的了解，上訴3種情況的病人，在家進行自我血糖監測的頻率均不高。60%的醫護人員認為，使用每日多次胰島素注射治療的糖尿病病人中進行自我血糖監測的比例在20%～60%。而對于使用每日1次或2次胰島素注射治療的糖尿病病人其結果類似。而45%醫護人員臨床實踐中認為，口服降糖藥治療的病人實施自我血糖監測的比例小于20%。

2.4 自我血糖監測處方應用的可行性（見表3）

表3 自我血糖監測處方應用的可行性（n＝299）

2.5 對《指南》的建議 在臨床實際應用中，部分醫師們認為按照《指南》的建議向病人推薦自我血糖監測處方遇到了一些困難，主要有：經濟因素；文化程度差異；老年糖尿病病人接受程度差；糖尿病病人主觀不重視或者難以堅持；因疼痛和情緒波動導致依從性差；部分醫護人員認為糖尿病教育沒有跟進，難以深化自我血糖監測處方；中國病人尤其是農村病人隨訪率低，且醫護人員時間有限，無法很好地推廣自我血糖監測處方；擁有血糖儀的糖尿病病人不多，且病人血糖儀操作不當以及血糖儀精準性差等都會影響自我血糖監測處方推廣；部分醫護人員提出希望處方能更適應中國國情且更加簡單實用。

3 討論

本次調研顯示，絕大部分醫護人員認為自我血糖監測在糖尿病管理中非常重要，能夠提高血糖達標率且減少低血糖發生。自我血糖監測的結果能反映實時血糖水平，評估餐前和餐后高血糖以及治療方案對血糖的影響，并能及時發現低血糖，有助于為病人制定個體化治療方案。另外，自我血糖監測的結果能使糖尿病病人積極地了解自己的血糖控制情況，從而自主地參與糖尿病管理、按需調整藥物以及及時就診，從而提高治療的依從性。《指南》自2011年發布以來，已在全國多個城市進行了推廣并得到了廣泛的認可。從本次調研的結果來看，大部分醫護人員認為《指南》的頒布規范了糖尿病病人自我血糖監測的內容，在實際工作中能夠真正提高血糖達標率且減少低血糖發生。但是，在我國的2型糖尿病病人中，能按照《指南》推薦的監測頻率執行的病人仍不多。本次調研結果顯示，約60%的醫護人員在臨床實踐中，認為注射胰島素的病人自我血糖監測比例在20%～60%，近一半的醫護人員認為，口服降糖藥病人自我血糖監測的比例小于20%，可見我國目前自我血糖監測的情況不容樂觀。究其原因是糖尿病病人仍缺乏針對血糖監測的系統指導和教育，而部分臨床醫護人員也缺乏根據血糖監測結果規范治療行為的指導。所以，我國的糖尿病病人和醫護人員急需這部分知識的指導和教育，從而進一步對糖尿病病人自我血糖監測進行管理。

本次調研結果顯示，僅有55%醫護人員經常向糖尿病病人開具自我血糖監測處方。不過，大部分醫護人員表示在臨床工作中會給病人推薦自我血糖監測相關信息，也會根據結果調整治療方案，并認為新指南中推薦7套自我血糖監測方案能提高治療有效性和安全性。總體而言，大部分醫護人員認為《指南》中推薦的自我血糖監測方案對于糖尿病管理工作有幫助。但同時，參與調研的醫護人員們也提出了《指南》實施過程中存在的問題，最突出的是經濟因素。我國目前醫療保險經費的限制使得大部分糖尿病病人無法支付起昂貴的血糖監測設備，特別是血糖試紙等的費用。另外，糖尿病教育的普及不夠使深化自我血糖監測有一定的困難。還有些醫護人員覺得中國病人隨訪率低，且醫護人員時間有限，建議培養專門從事糖尿病教育及管理的專職護士來更好地推廣自我血糖監測處方。有人提出希望處方能更適應中國國情且更加簡單實用。這些建議對于未來進一步深化自我血糖監測及糖尿病教育都有著重要的意義。

通過本次調查，了解到目前我國糖尿病病人在血糖監測認知上仍存在不足，未來有必要對病人進行有針對性的健康教育及指導，使病人能有效地進行血糖監測，更加積極地參與糖尿病的自我監測與管理。另外，目前向糖尿病病人開具自我血糖監測處方的醫師還相對較少，需進一步對醫護人員進行教育，深化《指南》建議的血糖監測方案，從而更好地管理糖尿病病人。

［1］Whiting DR，Guariguata L，Weil C，et al.IDF diabetes atlas：Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011and 2030［J］.Diabetes Res Clin Pract，2011，94（3）：311－321.

［2］Executive Summary.Standards of medical care in diabetes—2010［J］.Diabetes Care，2010，33（Suppl 1）：S4－S10.

［3］中華醫學會糖尿病學分會.中國血糖監測臨床應用指南（2011年版）［J］.中華糖尿病雜志，2011，3：13－21.