延續(xù)性護(hù)理對(duì)腹膜透析病人出院后衛(wèi)生服務(wù)利用的影響

王惠珍，李 娟，謝紅珍，張建林，梅桂萍

我國(guó)終末期腎臟病（ESRF）以每年5%～10%的速度在增長(zhǎng)［1］，病人需要終身治療，給其造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。而腹膜透析作為腎臟替代治療的主要方法之一，具有價(jià)格低廉、節(jié)省資源、操作簡(jiǎn)便和可居家自行透析等優(yōu)點(diǎn)，是治療終末期腎病的有效方式［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，香港地區(qū)79% 的透析病人選擇腹膜透析［3］，汪濤等［2］調(diào)查也顯示，在我國(guó)大部分地區(qū)，隨著透析技術(shù)的改進(jìn)，越來越多的病人選擇腹膜透析。但目前對(duì)于腹膜透析病人來說，還缺乏腹膜透析操作和管理的規(guī)范及完整的護(hù)理模式［3］。很多病人因不能得到規(guī)范的護(hù)理及治療，缺乏自我護(hù)理知識(shí)及專業(yè)人員的連續(xù)性護(hù)理，健康需求難以得到及時(shí)滿足而導(dǎo)致出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不得不再次入院，增加了病人和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［4］。由此，國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)者近年來開展了多種對(duì)腹膜透析病人出院后的護(hù)理模式探討。出院后延續(xù)性護(hù)理（postdischagrge transitional care）［5］是將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延伸 至病人家庭的一種護(hù)理服務(wù)模式，主要內(nèi)容是有效應(yīng)對(duì)病人返家后面臨的健康問題，以此幫助病人安全地從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭。目前，延續(xù)性護(hù)理在我國(guó)護(hù)理基礎(chǔ)研究和臨床循證實(shí)踐中尚處于起步階段。本研究以延續(xù)性護(hù)理為理論指導(dǎo)，創(chuàng)建腹膜透析病人出院后隨訪式延續(xù)性護(hù)理方案，選取門診再就診率和再住院率兩個(gè)觀察指標(biāo)，從病人出院后衛(wèi)生服務(wù)利用狀況角度探討出院后隨訪式延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)腹膜透析病人生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年3月—2012年5月腹膜透析住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律性持續(xù)性不臥床腹膜透析病人；病人置腹膜透析管時(shí)間至少3個(gè)月；無血液透析史；經(jīng)研究者說明調(diào)查意圖后，本人愿意參與調(diào)查；病人具有一定的理解力，能以語言或文字與研究者溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或目前患有精神障礙、認(rèn)知障礙、癡呆疾病而無能力閱讀填寫者；目前合并嚴(yán)重感染，心、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；研究期間死亡、自愿退出研究的病例。初納入病人186例，研究中拒絕參與16例，改成血液透析病人10例，采用電腦隨機(jī)數(shù)字法分配至研究組和對(duì)照組，研究組實(shí)施延續(xù)性護(hù)理方案，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)出院護(hù)理。兩組共失訪11例，退出研究者14例。最后參與研究數(shù)135例，其中對(duì)照組66例，研究組69例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、居住狀況、家庭收入、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用來源、原發(fā)病、并發(fā)癥、累計(jì)透析時(shí)間等方面。

1.2.2 腹膜透析病人出院后延續(xù)性護(hù)理方案 主要參照黃金月教授課題組建立的護(hù)理模式［6］進(jìn)行為期3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)。所有參與護(hù)士均經(jīng)專門培訓(xùn)后對(duì)研究組病人進(jìn)行3階段延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 出院前的健康教育和護(hù)理評(píng)估（T0） 對(duì)照組常規(guī)辦理出院手續(xù)，發(fā)放《腹膜透析健康教育手冊(cè)》。研究組在出院前1d由實(shí)施護(hù)理干預(yù)的專職護(hù)士與病人和（或）家屬進(jìn)行一對(duì)一的會(huì)談，登記病人及直系親屬的聯(lián)絡(luò)方式，并告知進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的專職護(hù)士及責(zé)任醫(yī)生的多種聯(lián)系途徑；根據(jù)病人個(gè)體情況，共同制定健康目標(biāo)；健康教育和評(píng)估內(nèi)容主要參考奧馬哈系統(tǒng)對(duì)病人生理、社會(huì)、認(rèn)識(shí)、情感行為［7］和 KDQOL－SFTM 1.3量表內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估；發(fā)放《腹膜透析健康教育手冊(cè)》。

1.2.2.2 出院后護(hù)理隨訪 對(duì)照組出院后常規(guī)護(hù)理。研究組由專職護(hù)士協(xié)同責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)6個(gè)月的電話隨訪和護(hù)理干預(yù)。第1次電話干預(yù)在出院后的72h內(nèi)，時(shí)間一般為20min～30min，主要內(nèi)容為評(píng)估病人的健康狀態(tài)并給予從醫(yī)院轉(zhuǎn)回家里的相關(guān)指導(dǎo)；告知病人如果有任何需要可以在任何時(shí)間撥打24h熱線電話或通過途徑網(wǎng)絡(luò)咨詢，會(huì)有專人進(jìn)行指導(dǎo)。接下來的電話隨訪時(shí)間根據(jù)病人的需要而干預(yù)，主要是護(hù)理人員檢查和加強(qiáng)病人為達(dá)到健康目標(biāo)的相關(guān)行為活動(dòng)以及確定是否存在現(xiàn)在的或潛在的和健康相關(guān)的問題。電話干預(yù)指導(dǎo)內(nèi)容和時(shí)間的選擇主要參考Brooten等［8－10］的研究進(jìn)行。

1.2.3 護(hù)理效果評(píng)估 分別于出院后1周（T1），出院后6周（T2），出院后12周（T3）3個(gè)不同時(shí)間段，通過醫(yī)院門診、電話直接詢問病人和住院病歷查詢方法對(duì)病人衛(wèi)生服務(wù)利用情況主要是門診復(fù)診率和再住院率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件包處理。采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)照組中男37例，女29例；年齡25歲～74歲（55.2歲±11.9歲）；原發(fā)病中高血壓11例，慢性腎小球腎炎3例，糖尿病12例，不知道32例，紅斑狼瘡1例，其他原因5例；18例無并發(fā)癥，有并發(fā)癥48例；累計(jì)透析時(shí)間3.5年±2.2年。研究組男42例，女27例；年齡22歲～76歲（57.4歲±12.8歲）；中原發(fā)病中高血壓9例，慢性腎小球腎炎3例，糖尿病16例，不知道39例，紅斑狼瘡2例，其他原因8例；17例無并發(fā)癥，52例有并發(fā)癥；累計(jì)透析時(shí)間3.2年±2.4年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其他情況見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 例（%）

2.2 出院后病人的再就診率和再住院率（見表2）

表2 兩組病人出院后再就診和再住院情況比較 例（%）

3 討論

腹膜透析是當(dāng)代終末期腎臟病主要的替代療法之一，對(duì)提高病人的生存率和生存質(zhì)量具有重要意義。延續(xù)性護(hù)理是美英等國(guó)家在上世紀(jì)末針對(duì)需要反復(fù)住院、對(duì)護(hù)理有較高需求的慢性病病人，為降低病人的再入院率而提出的一種新型護(hù)理模式。在國(guó)外和我國(guó)香港地區(qū)，由護(hù)士主導(dǎo)的慢性腎臟病的延續(xù)性護(hù)理模式已取得一定成效［6，11，12］。而我國(guó)大陸地區(qū)近幾年才見有關(guān)于延續(xù)性護(hù)理的研究報(bào)道，且主要應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、冠心病和腦卒中等疾病中。本研究首先根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道4C護(hù)理模式［13］提出了護(hù)理干預(yù)活動(dòng)。①全面性：在病人出院前護(hù)理人員參照奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行全面的評(píng)估，并預(yù)見病人的護(hù)理需求，以制定隨訪計(jì)劃。②協(xié)調(diào)性：運(yùn)用健康知識(shí)咨詢、護(hù)理醫(yī)療轉(zhuǎn)介等不同性質(zhì)的健康服務(wù)來滿足病人的健康需求。③延續(xù)性：由于電話隨訪已經(jīng)證實(shí)能加強(qiáng)病人的自我管理行為能力，并為病人提供由住院到出院后的規(guī)律的、持續(xù)的護(hù)理跟蹤服務(wù)；因此選用出院后的全程電話隨訪保證護(hù)理的延續(xù)性。④合作性：除提供護(hù)理服務(wù)的人員發(fā)起溝通處允許病人主動(dòng)溝通，健康照顧者和被照顧者相互間主動(dòng)建立協(xié)作、合作的關(guān)系。

衛(wèi)生服務(wù)利用是反映居民衛(wèi)生需求者實(shí)際利用衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量的客觀指標(biāo)，主要包括門診、住院和預(yù)防服務(wù)利用等方面的指標(biāo)評(píng)價(jià)，本研究主要選取門診再就診率和再住院率來反映病人的衛(wèi)生服務(wù)狀況，進(jìn)一步證明延續(xù)性護(hù)理對(duì)改善病人生活質(zhì)量的效果。通過醫(yī)院門診、電話直接詢問病人和住院病歷查詢方法對(duì)病人門診復(fù)診率和再住院率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，延續(xù)性護(hù)理組門診復(fù)診率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然本研究中顯示延續(xù)性護(hù)理研究組和對(duì)照組間再住院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各時(shí)段結(jié)果均表明延續(xù)性護(hù)理研究組再住院率低于同時(shí)段對(duì)照組。以上結(jié)果提示延續(xù)性護(hù)理可能通過促進(jìn)病人心理健康，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高病人滿意度，改善了病人生活質(zhì)量。

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