基于計劃行為理論探討老年人自我藥療中不合理用藥行為

鄒阿羅 陳永法

（中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京211198）

自我藥療行為是指個體在沒有醫師處方的情況下選擇、使用藥品來處理自我認識到的癥狀和疾病的行為，包括首次經醫師診斷后的慢性病和常見病的控制與治療[1]。老年人是自我藥療的一個重要群體，隨著年齡增長身體器官功能衰退，尤其是肝功能減弱，使得60～ 70歲的老年人用藥后發生不良反應的概率比成年人高出2～4倍[2]。當老年人進行自我藥療時若用藥行為不合理，就可能給身體帶來健康風險甚至發生藥物不良事件。不合理用藥行為包括選擇藥品不當、不能正確理解和按照說明書用藥、忽視用藥禁忌、不考慮個體生理特征等。因此，本研究以計劃行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）為基礎來分析老年人自我藥療中不合理用藥行為的影響因素。

1 理論基礎

TPB是Ajzen I在理性行為理論基礎提出的一種能有效預測和解釋行為決策過程的社會認知理論模型[3]。Ajzen I認為決定個體行為意向的主要因素不僅包括理性行為理論中個體的態度與主觀規范，還包括知覺行為控制因素[4]。個體的行為態度、主觀規范越積極，知覺行為控制力越高，則執行目標行為的意向越強，最終發生目標行為的可能性越高。

在國內外TPB已廣泛應用于醫療衛生保健領域的行為研究，包括就醫選擇行為、藥物成癮行為、醫療護理行為、飲食行為等，且絕大多數研究證實應用TPB能顯著提高對行為的解釋力與預測力[5]。但是國內暫時還沒有學者將該理論引入老年人自我藥療用藥行為的研究。由于“意向-行為”的關系目前已在多個領域得到證實，而行為意向的影響變量會因不同的環境和具體行為而有所差別[6]，故本文僅對老年人用藥行為意向的調節變量進行研究。

2 老年人不合理用藥行為意向的TPB模型構建

因TPB行為意向的行為態度、主觀規范和知覺行為控制這三元素不足以解釋不同領域所有的行為意向，研究者往往根據所研究的背景對行為意向模型進行延伸研究，比如會增加一些調節變量如信任、過去行為、自我效能等，以進一步提高模型的解釋能力[7]。由于行為態度、主觀規范和知覺行為控制彼此的關聯作用最終可以通過綜合作用于行為意向體現出來。故在模型中這三者的關系不再重復研究。

基于TPB并結合研究對象的行為特點，構建自我藥療中老年人不合理用藥行為意愿的影響因素理論模型，從行為態度、主觀規范和知覺行為控制3個方面對老年人自我藥療中不合理用藥行為意向進行分析，如圖1所示。

圖1 老年人不合理用藥行為意向的TPB模型

2.1 老年人用藥行為意向中的用藥態度

行為態度是個體對行為的總體評價，它以個體所擁有的眾多有關行為可能結果的行為信念為基礎，分為行為信念強度和行為結果評價兩部分，指個人對某種特定行為的評價經過概念化之后所持有的負面或正面的感覺和想法。也就是說，當個人認為執行某行為可能會帶來好的、愉快的結果，那么他對該行為的整體態度是正向且重視的，從而產生執行該行為的意向。

老年人自我藥療中的用藥態度，受過去用藥行為、藥效期望程度及背景知識三方面的影響，可能會產生不合理的用藥行為，導致一定的用藥風險。

2.1.1 過去用藥行為 許多研究者在研究行為態度時增添“過去行為”這個變量來了解過去行為的影響作用。研究證實，過去行為確實會作用于行為態度，正向影響行為意向[8-9]。當個人能從過去行為中獲得許多正面感受，則對該行為的態度會更偏好，而此正向態度又會增加重復該行為的意向。Ouellette JA[10]研究表明，過去行為不僅影響行為態度，還能直接影響未來行為意向，尤其當個體行為意向不穩固時，過去行為對于未來行為的預測具有十分重要的作用。進行自我藥療的老年人大多需要經常用藥并根據身體狀況的變化及時調整用藥品種，以往的用藥行為會在老年人心中留下一定的印象，進而影響其未來用藥的行為態度和用藥意向。

2.1.2 藥效期望程度 需自我藥療的老年人群體由于受到各種疾病或慢性病的困擾需長期用藥，隨著時間的推移，其晚年生活的身心愉悅指數逐漸降低，老年人用藥主要考慮的問題是能否有效地治愈或減輕身體的不適癥狀，其用藥焦點主要集中在藥品的治療效果上，即對藥效的期望程度。當老年人急切想要治愈某種疾病或快速緩解某種不適癥狀，即對藥效期望程度較高時，選擇新的用藥方式的用藥態度就比較積極，從而影響其用藥行為意向，進而可能發生藥品選擇不當、隨意增減用藥量等不合理用藥行為。

2.1.3 知識背景 知識背景對解釋特定行為有著重要的作用，它影響行為意向的各個因素，Casper ES[11]的研究證實了知識背景與行為意向之間的正向關系。知識背景包括醫藥知識和文化背景。由于自我藥療是在沒有專業人士直接指導下的自主用藥，老年人自身的醫藥知識就對他們能否進行合理的用藥行為格外重要。據調查[12]，掌握較豐富自我藥療相關醫藥知識的老年人，能表現出較好的合理用藥行為；相對缺乏對醫藥知識的了解則可能導致濫用、誤用藥品以及不按藥品說明書用藥等不合理用藥行為的發生。另外，文化背景也是影響老年人用藥情況的因素之一，不同文化背景的老年人用藥情況差別較大[13]，文化程度越高的老年人對安全用藥和合理用藥行為的理解度也越高。知識背景越豐富的老年人在選擇服藥的藥品品種時越不容易受到外在因素的影響。

2.2 老年人用藥行為意向中的主觀規范

主觀規范是TPB中反映社會影響因素的重要變量[14]，即個體在實施某種行為時所感知到社會壓力的總和，它反映了外界客觀因素對于個體行為決策的影響。一般說來主觀規范受兩方面的影響：一是規范信念，指個體主觀認為重要他人是否支持其執行某特定行為；二是順從動機，指個體在執行這一特定行為時順從他人行為意見的程度。研究表明，主觀規范的影響變量不僅應包括規范信念（個體認為重要他人認為他們應該怎樣做），還應包含示范性規范（個體認為重要他人怎么做）[15]。Campo S等[16]在研究學生酗酒行為時即發現如果學生能感知到他的朋友有酗酒行為，那么他自己酗酒的可能性也越大。結合老年人具體的用藥行為決策過程，主觀規范主要反映在重要他人影響和媒介廣告作用兩方面。

2.2.1 重要他人影響 重要他人對本研究中的個體來說主要指親戚、朋友、醫師、藥師及一些健康組織團體的成員。一方面，重要他人對個體不合理用藥行為的態度能直接影響個體最終用藥行為的實施。另一方面，有些個體由于缺乏自主判斷的信心，有一定的從眾心理，對于新品種藥物的選擇和多種藥品同時給藥的方式上猶豫不定，此種情況下重要他人的用藥意見和他們的用藥行為便成為個體最為便捷、安全的行為參照標準。因此，盡管個體認為重要他人不支持他要實施的不合理用藥行為，若重要他人自己在用藥過程中也存在不合理行為時，最終也將影響老年人的不合理用藥行為意向。

2.2.2 媒介廣告作用 使用不當藥品屬于不合理用藥行為中的一種。對于處方藥和非處方藥的廣告內容和廣告發布平臺，《中華人民共和國藥品管理法》第六十條和第六十一條以及《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》第十二條中有明確規定：處方藥只準在指定專業刊物進行介紹，非處方藥經審批可以在大眾傳播媒介進行宣傳。廣告的內容以原國家食品藥品監督管理局批準的說明書為準，不得含有任意夸大和篡改后不科學的表示功效的斷言或保證的虛假內容；更不得利用相關專家、學者、醫師、患者的名義和形象作藥效證明。然而出于經濟利益，某些電視臺、報刊和廣播隨處可見不斷重復播放的大量違規藥品廣告。盡管這些廣告看起來很荒誕，但是在不斷重復加深印象的過程中，廣告中的“權威人士”、“國際認證”及眾多“患友”的具體實例，綜合起來會讓長期受疾病折磨的老年人產生一種順從動機從而選擇購買這些廣告藥品，最終產生不合理的用藥行為。

2.3 老年人用藥行為意向中的知覺行為控制

知覺行為控制表示個體在實施特定行為時所感知到容易或困難的程度，它反映個體對于促進或者阻礙特定行為執行的行為因素的感知。一般分為內部知覺因素（如個人能力、意志力等）和外部知覺因素（如外部資源、機遇、風險等）。當認為自己所掌握的資源愈多、意志力愈強，預期的阻礙愈少，則個體對行為的知覺行為控制就愈強[17]。在自我藥療的用藥過程中，老年人不合理用藥行為的難易程度就受到自我效能和用藥風險感知兩方面的控制。

2.3.1 自我效能 自我效能是指個體對自己執行目標行為能力大小的主觀判斷，即是否有能力實現目標行為，達到預期結果的信心。有研究認為，個體對完成特定行為能力的自信心是決定其是否產生該行為意向和行為的一個重要因素[18]。老年人由于記憶力、聽力及視力的明顯衰退，日常生活能力下降，認知能力不足，依賴性增強，且老年人服用的藥品種類繁多，治療方案及給藥方式復雜，此種情況極易造成老年人出現漏服、錯服、多服和重復服藥等不合理的用藥行為[19]。在以上諸多因素的影響下，老年人合理用藥的自信心降低，不自主地引發不合理用藥意愿的產生。

2.3.2 用藥風險感知 調查顯示，自我藥療時52.90%的人頻繁更換藥品，57.01%的人隨意增減用藥療程，55.18%的人隨意增減用藥劑量，還有35.67%的人用藥時不考慮自己的年齡、體質等個體生理特點[20]。以上數據一定程度上說明個體對用藥風險的認識不足而主觀地隨意更改用藥行為。風險感知是老年人用藥行為意愿的重要決定因素。由于老年人無法正確評估由不合理用藥行為帶來的健康風險，用藥風險感知弱，從而增加不合理用藥的行為意向。

3 建議

通過對老年人不合理用藥行為意向的影響因素進行分析構建的TPB理論模型，認為可從以下幾個方面進行干預，以減少老年人在自我藥療中不合理用藥行為。

3.1 加強藥品廣告監督管理

由于當前藥品廣告監督不力、市場混亂，藥品虛假宣傳，迎合老年人的迫切心理隨意夸大藥品的藥效，誤導自我藥療，導致老年人根據廣告選擇用藥。因此，藥品監管部門和工商部門應加大藥品廣告的審核與市場監管的力度，保證老年人從藥品廣告中獲得真實、可靠的藥品信息。

3.2 規范藥品包裝、標簽和說明書

若老年人不能正確閱讀藥品說明書或對其一知半解，自我藥療時就可能不恰當使用藥品。藥品監管部門應規范藥品包裝、標簽和說明書，使藥品標簽、說明書的內容易于理解，同時體現藥品相關信息的真實、一致和完整性，便于老年人理解藥品療效及掌握正確藥品服用方法。

3.3 建立規范化的藥學服務體系

零售藥店的藥師是老年人在自我藥療中獲取藥品信息的主要渠道之一。其專業素質，對藥品知識、用藥方法和用藥禁忌的了解程度在很大程度上影響老年人在自我藥療中的用藥質量。但目前我國對零售藥店中藥師開展藥學服務尚無規范化管理的實施細則，為提供有效藥學服務，確保老年人在自我藥療中用藥安全有效，有必要建立規范化的藥學服務體系，強化對零售藥店中藥師的管理。

3.4 積極開展安全用藥知識的宣傳

老年人憑經驗用藥、隨意增減藥物用量、模仿他人用藥、不適當的聯合用藥、重復用藥等不合理的用藥行為多因其用藥知識薄弱引起。藥品監管部門、衛生保健機構、社會藥房、醫藥工作者應共同努力，定期開展安全用藥知識的宣傳活動，如分發安全用藥小冊子，普及安全用藥知識，樹立合理用藥的意識，對不合格的藥品實行統一回收、統一銷毀，消除用藥安全隱患，減少不合理用藥現象。

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