某醫院2011年住院患者抗菌藥物使用強度分析

朱金平，張燕青，費 燕（解放軍第一七五醫院＜廈門大學附屬東南醫院＞藥學科，福建 漳州 363000）

抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥日益嚴重，合理使用抗菌藥物成為全球性的公共衛生問題[1-2]。我國每年有近8萬人因抗菌藥物濫用死亡，住院患者的抗菌藥物使用率達70%以上，且普遍存在用藥無指征、使用起點高、病原學送檢率低、合理性低等問題[3-5]。2012年4月，衛生部正式出臺了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（自2012年8月1日起實施）[6]，建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，并加大了對不合理用藥現象的干預力度?？咕幬锸褂脧姸龋╝ntibacterial use density, AUD）是監測抗菌藥物使用情況的重要指標之一，通過統計在觀察期內全部患者的某類藥物使用量和使用時間，并對用藥天數與全部患者住院天數進行比較，可以更準確地反映抗菌藥物的應用情況，消除因藥物分類或患者人數變化而產生的影響[7-8]。為全面掌握抗菌藥物應用情況及配合相關管理的需要，筆者對某醫院2011年住院患者抗菌藥物的用藥強度進行了回顧性分析，旨在為合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

資料來源于某院“軍衛一號”藥品管理數據庫中2011年度住院患者抗菌藥物消耗的相關數據，包括藥品名稱、劑型、規格、年消耗量等。植物成分的抗菌藥、抗結核藥、抗麻風藥、抗病毒藥和抗寄生蟲藥以及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑等外用制劑未列入本次分析范圍。同期出院患者總數與平均住院天數等數據來源于醫院病案室。

依據《新編藥物學》（第17版）[9]對抗菌藥物的品種進行分類。根據WHO推薦的限定日劑量（defined daily dose, DDD），結合臨床實際應用情況和《新編藥物學》（第17版）推薦的成人平均日劑量確定DDD值，計算抗菌藥物的使用頻度（DDDs）和AUD。DDDs = 某抗菌藥物年消耗量/該藥的DDD值；AUD是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數，以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數表示，AUD =（DDDs/同期出院患者人天數）×100。利用Excel 2003軟件對收集的各項數據進行匯總、排序。

2 結果

2.1 抗菌藥物的AUD及排序

某醫院2011年出院患者總數為39 041人，患者平均住院天數為12.58 d。住院患者應用的抗菌藥物共16大類，總DDDs為324 559.32，計算AUD為66.08 DDDs/100人天。其中，頭孢菌素類AUD為26.35 DDDs/100人天，占本年度全部抗菌藥物的39.88%；其次是β-內酰胺酶抑制劑及其復合制劑、喹諾酮類，分別占18.87%、10.82%。AUD排序前10位的抗菌藥物類別及具體品種數量見表1。

表1 AUD排序前10位的抗菌藥物類別統計Tab 1 Top 10 categories of antibacterials in the list of AUD

2.2 具體品種的AUD及排序

某醫院2011年AUD排序前15位全部為注射劑型，占本年度全部抗菌藥物AUD的60.64%。主要包括頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制劑及其復合制劑、氨基苷類和硝咪唑類，其中，頭孢菌素類7種，以二代、三代頭孢菌素為主，頭孢地嗪鈉AUD為4.31 DDDs/100人天，排名第一，其次，β-內酰胺酶抑制劑復合制劑4種，以抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素或三代頭孢與舒巴坦組成的復合制劑為主。AUD排序前10位的抗菌藥物及構成比見表2。

表2 AUD排序前10位的抗菌藥物統計Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of AUD

3 討論

文中所調研的醫院是一所三級甲等綜合性醫院，開放床位約1200張，2011年收容量3.9萬，收治患者以骨科、婦兒、消化內分泌、普外、神經外等科室為主，收治的病例病種多，病情較復雜。2011年該醫院的AUD為66.08 DDDs/100人天，低于2010年抗菌藥物臨床應用監測網公布的我國AUD的均值（80.1 DDDs/100人天），說明該院抗菌藥物用量比國內平均水平相對較少。這主要與近年來該醫院加大抗菌藥物應用的管理和督查力度，臨床使用抗菌藥物日趨規范有關。但與2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中所要求的AUD控制在每百人天40 DDDs以下尚有一定差距。

本文調研結果中，頭孢菌素類在抗菌藥物使用中占主導地位，是臨床應用抗菌藥物的首選[10-11]。二代頭孢菌素適用于治療各種G-桿菌感染，同時對G+菌感染也具有一定療效，是大部分Ⅱ類切口手術推薦預防用藥，其AUD值居前位較合理。與一、二代頭孢菌素類相比，三代頭孢菌素的抗菌譜擴大、耐酶性強、體內分布廣，多數品種的組織穿透性較好，對腎臟基本無毒性，臨床應用廣泛。AUD排序前15位的藥物中，三代頭孢菌素及其復方制劑共5種，占抗菌藥物總AUD的22.88%。隨著該類抗菌藥物在臨床的廣泛應用，細菌對該類藥物的耐藥性日漸增強，用藥頻度與細菌耐藥有正相關關系[12]。抗菌藥物的應用尤其是第三代頭孢菌素的應用，也是產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）陽性菌發生的危險因素，臨床應用中應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并規范分級管理，同時，應加強對細菌耐藥性的監測，限制使用以抑制其耐藥率過快上升[13]。

β-內酰胺酶抑制劑及其復合制劑可恢復產酶菌對β-內酰胺類的敏感性，不僅增強抗菌活性，而且擴大了抗菌譜，對耐藥菌株例如產ESBLs菌株也有較強的抗菌作用，臨床應用日趨廣泛。該醫院2011年β-內酰胺酶抑制劑及其復合制劑的AUD排名第二，與國內報道接近[14]。在AUD排序前15位的抗菌藥物中，該類藥物有4種，占抗菌藥物總AUD的16.64%，包括哌拉西林鈉/舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉、頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉及美洛西林鈉/舒巴坦鈉。隨著三代頭孢菌素耐藥率的迅速增長，臨床上有使用β-內酰胺酶抑制劑復合制劑代替頭孢菌素藥物的趨勢，但其通常為限制使用類抗菌藥物，仍需嚴格控制使用量。

另外，2011年度AUD排名第三的抗菌藥物是喹諾酮類，但AUD排序前15位的抗菌藥物中未涉及該類藥，一方面是因為品種數較多，另一方面也說明該院能切實貫徹衛生部2009年38號文件關于嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用，嚴格按指征使用該類藥物。AUD排名前15位全部為注射劑型，這可能與該醫院收治患者病情復雜嚴重有關。但由于靜脈給藥時，藥物直接入體循環，對機體的刺激較強；潛在的危險因素多，更易導致不良反應的發生。因此，臨床在用藥時應注意根據病情的輕重緩急合理選擇藥物劑型。

總體來講，某醫院抗菌藥物的總AUD低于全國平均水平，但也存在個別抗菌藥物選用頻度過高、濫用廣譜抗菌藥等不合理現象，需進一步監控。究其原因，筆者認為存在幾個方面的可能性：（1）醫院對抗菌藥物應用的監管力度不夠，缺乏強有力的技術與行政干預措施；（2）醫務人員對抗菌藥物濫用的深層危害認識不足，缺乏合理用藥繼續教育培訓；（3）醫院沒有配備足夠的專職臨床藥師參與抗菌藥物使用的指導。建議：（1）充分發揮醫院藥事管理與藥物治療學委員會的指導和監督作用，將《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求落到實處；（2）加強對醫務人員的抗菌藥物合理應用知識教育和培訓工作，同時，發揮臨床藥師監督用藥的職能，規范住院患者抗菌藥物的應用，強化責任制；（3）聯合藥敏實驗室，逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制，進一步提高臨床抗菌藥物的合理用藥水平。

[1] Arias CA, Murray BE. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century-a clinical super-challenge[J]. N Engl J Med, 2009, 360(5):439-443.

[2] 馬越. 合理利用抗生素資源，遏制細菌耐藥性蔓延[J]. 中國藥房，2011，22（26）：2401-2403.

[3] 馮文利，蘇曄，孔繁翠，等. 我院住院患者抗菌藥物不合理使用分析[J]. 中國藥物應用與監測，2012，9（4）：229-231.

[4] 李連新，付燕霞. 醫院臨床不合理使用抗菌藥物分析及干預措施[J]. 中國藥業，2012，21（1）：60-62.

[5] 張勤，金偉華，熊敏，等. 我國2000-2010年抗菌藥物合理應用分析[J]. 中國醫院藥學雜志，2011，31（12）：1018-1021.

[6] 抗菌藥物臨床應用管理辦法[S]. 中華人民共和國衛生部令第84號. 2012.

[7] 史桂玲，張惠娟，孫秀穎，等. 我院住院患者2008-2010年抗菌藥物使用強度分析[J]. 中國藥房，2012，23（6）：510-512.

[8] 杜德才，周書明，沈愛宗，等. 醫院抗菌藥物使用強度分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（6）：848-851.

[9] 陳新謙，金有豫，湯光. 新編藥物學[M]. 第17版. 北京：人民衛生出版社，2011：35-105.

[10] 郝影霞. 頭孢菌素類抗菌藥物臨床應用安全性的研究[J]. 中國醫院用藥評價與分析，2012，12（2）：187-189.

[11] 范銘. 頭孢菌素類藥物致老年人不良反應的文獻分析[J]. 中國藥房，2012，23（4）：344-347.

[12] 蔣利君，韋曉謀，梁陳方. 革蘭陰性桿菌產ESBLs與第三代頭孢菌素用藥頻度分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2006，16（7）：799-800.

[13] 邵俊，鄭瑞強，盧年芳，等. 限制使用第三代頭孢菌素對細菌耐藥性的影響[J]. 中華醫院感染學雜志，2011，21（23）：5029-5031.

[14] 甘泳江. 2006 ～ 2010年住院患者抗菌藥使用強度分析[J]. 藥物流行病學雜志，2011，20（6）：310-312.