無肌肉損傷小切口在肺癌患者肺切除術中的價值

夏 平，黃文婷，蔣 彬，錢 凱，韓 睿，何 勇

自Bethencourt首先報道非肌肉損傷后外側切口以來，保留肌肉(muscle-sparing，MS)剖胸切口在西方國家已經廣泛用于各種肺切除手術，近年來在國內也逐漸被采用。文獻報道有多種不同的操作方法，傳統的MS剖胸切口［1］是完整地保留背闊肌，鈍性分離前鋸肌肌纖維，為臨床最常用的一種方法。Horowitz等［2］提出的無肌肉損傷小切口是另一種特殊的MS切口，即利用斜方肌、大棱形肌、背闊肌肌間隙進胸，間隙深面僅為脂肪組織和深筋膜，從理論上來講比傳統MS切口對肌肉的創傷更小，但在國內報道較少。筆者所在醫院2010年7月—2012年4月對42例肺癌行無肌肉損傷小切口肺切除術，并與傳統切口肺切除術比較療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 筆者所在醫院2010年7月—2012年4月對92例肺癌行肺切除術，男62例，女30例;年齡35～68歲，平均(55±5．8)歲。術前檢查無手術禁忌，無心臟器質性病變。肺功能測定:最大肺活量(MVV)＞70%預計值，每秒鐘用力呼氣量(FEV1)＞2 L。血氣分析:氧分壓(PO2)＞70 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)＜45 mmHg。全組無胸部手術史及胸腔內廣泛粘連。無肌肉損傷小切口肺手術病例選擇:根據術前病理、纖維支氣管鏡、影像學和其他相關醫技檢查結果，對不適于進行電視胸腔鏡下肺切除術的肺癌患者進行無肌肉損傷小切口肺切除術。根據切口方式分為無肌肉損傷小切口組及傳統切口組。無肌肉損傷小切口組42例，男28例，女14例;年齡35～65歲，平均56歲;左肺癌19例(上葉8例，下葉11例)，右肺癌23例(上葉8例，中葉3例，下葉12例)。傳統切口組50例，男34例，女16例;年齡38～68歲，平均58歲;左肺癌23例(上葉9例，下葉14例)，右肺癌27例(上葉8例，中葉2例，下葉17例)。兩組年齡、性別、疾病類型比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 手術方法 在全麻雙腔氣管插管下，取健側臥位，健側單肺通氣。無肌肉損傷小切口組:取患側胸部外側肩胛下角為中點，前后各延長4～5 cm的皮膚小切口至皮下胸壁肌層淺面，充分游離背闊肌后緣皮下組織后將背闊肌后緣向前方牽拉顯露出前鋸肌，將背闊肌與前鋸肌間隙分離，不損傷前鋸肌，在擬定進胸的第4～6肋間肋骨上緣切開肋間肌進胸，充分游離，切斷肋間肌至后方的肋骨角和前方肋軟骨附近，置入一大一小常規開胸器，部分交叉緩慢撐開肋骨進入胸腔［3］。切口大小以能伸入術者一只手進入胸腔內完成操作和取出病肺標本為宜，采用常規器械操作下完成肺切除手術，完成縱隔淋巴結清掃術關胸時用絲線間斷縫合關閉胸膜腔，間斷縫合各塊肌肉間的筋膜，縫合皮下及皮膚。傳統切口組:行標準后外側切口，切口長20～28 cm，依次逐層切開背闊肌、前鋸肌等胸背部肌肉，經第5或6肋間進胸。完成肺葉切除或者全肺切除，清掃區域淋巴結，關胸時用絲線間斷縫合關閉胸膜腔、逐層分別縫合前鋸肌、背闊肌、皮下及皮膚。

1.3 觀察指標 比較兩組切口長度(cm)，開、關胸時間(min)，開胸失血量(ml)，手術后疼痛程度［視覺模擬(VAS)評分法［4］:0為無痛，10為無法忍耐的疼痛］，術后7 d肩關節功能評分［5］［滿分為100分，由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活動(20分)及肩關節活動度(40分)4個量表組成，分數越高表示功能越好。其中客觀評價指標包括肩關節活動度和肌力，主觀評價指標包括疼痛和功能活動］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17．0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用方差分析，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

兩組均無手術死亡和嚴重并發癥病例。無肌肉損傷小切口組切口長度、關胸時間、開胸失血量、術后疼痛VAS評分、肩關節活動能力指標均優于傳統切口組(P＜0．01)，開胸時間、清掃淋巴結數目差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組肺癌肺切除患者術中及術后各項觀察指標比較(±s)

表1 兩組肺癌肺切除患者術中及術后各項觀察指標比較(±s)

F P切口長度(cm)觀察指標 無肌肉損傷小切口組(n=42) 傳統切口組(n=50)9．28 ±1．89 26．86 ±2．29 1526．240 0．000開胸時間(min) 25．04 ±1．97 19．45 ±1．68 0．874 0．352關胸時間(min) 14．76 ±1．43 29．74 ±2．08 860．854 0．000開胸失血量(ml) 25．04 ±3．69 64．08 ±7．91 545．699 0．000術后 24 h 疼痛視覺模擬評分(分) 6．10 ±0．22 8．24 ±0．27 931．291 0．000術后 72 h 疼痛視覺模擬評分(分) 4．33 ±0．72 7．18 ±1．20 179．558 0．000術后 7 d 肩關節功能評分(分) 81．33 ±3．81 51．96 ±4．28 1186．990 0．000清掃淋巴結數目(個)8．26 ±2．11 8．58 ±1．60 0．466 0．497

3 討論

肺癌的發病率與病死率均逐年上升，以手術為主的綜合治療是其主要治療方法，肺葉切除是最常用的切除術式之一。目前肺切除術仍多采用創傷較大的后外側開胸切口，需做20～40 cm的皮膚切口、橫斷較多胸壁肌肉甚至切除或切斷1或2根肋骨，患者失血多，切口愈合緩慢，甚至出現術后肌肉萎縮和肩關節功能障礙［6-9］，已不適應現代微創外科理念。胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快、對外觀和術后功能影響小等優點，但是全腔鏡下肺切除也存在如下局限性:病例的選擇性較高，腫瘤較大或中央型肺癌全腔鏡下難以完成手術，大部分需要輔助小切口;對術者的腔鏡手術經驗要求較高;對腔鏡器械的依賴性;因為使用腔內一次性器械，費用也較高。因此，經小切口完成與傳統開胸同等質量的肺切除術，是胸部微創外科的一個發展趨勢［10-12］。傳統的小切口開胸術為顯露前鋸肌后緣需要大范圍游離皮瓣及背闊肌，操作相對復雜，需13 cm或更長的切口，術后切口血腫發生率為11．8%～23．0%［13］。而用于動脈導管結扎術［14］的無肌肉損傷小切口在避免肌肉損傷的同時有對肩關節活動無影響、手術路徑短、對呼吸影響小等優點［15-16］。因此，本研究對42例肺癌選擇了無肌肉損傷小切口肺切除術。

通過對比研究筆者體會，無肌肉損傷小切口能正常完成各個肺葉的肺切除術，并且較傳統后外側切口具有以下優點:①減少了開胸出血量，縮短了關胸時間。無肌肉損傷小切口利用斜方肌與背闊肌、前鋸肌間隙進胸，避免了傳統后外側切口開胸術需要離斷胸背部肌肉等耗時費力的手術步驟，損傷小，出血量少，不破壞肌肉組織，因此關胸不需要縫合肌肉，縮短了關胸時間。②降低了手術后疼痛并發癥的發生率:開胸手術后患者通常出現疼痛［17］。術后早期如疼痛嚴重，可引起意外傷害等不良后果［18］。無肌肉損傷小切口明顯減輕了手術后的劇烈疼痛，降低了患者術后躁動的發生率。③患者術后肺功能恢復快。肺癌手術發病人群以中老年人為主，老年患者肺功能較差，胸壁肌肉的損傷和肺葉切除會明顯影響肺功能。無肌肉損傷小切口對胸壁肌肉基本無損傷，對呼吸相關肌群影響小，有利于術后呼吸功能的恢復。④減輕了手術對上肢功能的影響。傳統后外側切口需要切斷胸背部肌肉，手術后容易引起粘連，造成上肢活動障礙，國外有學者報道無肌肉損傷小切口患者術后患側肩部內收力恢復的時間明顯短于傳統后外側切口組［19-20］。本研究結果同樣證明，無肌肉損傷小切口組術后7 d肩關節功能的恢復明顯優于傳統切口組。⑤美容效果:無肌肉損傷小切口位于胸背部位，切口短，而且符合肌肉解剖原位愈合的要求，切口平整，美容效果好，尤其適合女性及年輕患者，減輕了患者術前的恐懼心理，提高了患者對手術的接受程度［21］。⑥能徹底清掃淋巴結。無肌肉損傷小切口開胸術，在微創的前提下保證了腫瘤手術的清掃范圍和徹底程度，達到了和傳統切口同樣的降低腫瘤復發轉移的效果。與全腔鏡下肺切除比較，無肌肉損傷小切口對后縱隔的顯露更好，更方便進行支氣管、氣管成形手術和淋巴結清掃。本研究結果顯示，無肌肉損傷小切口肺切除術較傳統切口肺切除術清掃淋巴結數目無明顯差異。⑦相關費用較低。無肌肉損傷小切口肺切除術應用常規開胸器械就能完成，減少了一次性耗材的使用量，較全腔鏡下肺切除的費用更低，能避免全腔鏡下肺切除的局限性［22-27］，便于在基層醫院開展，適合于經濟條件較差、無力承擔腔鏡器械高昂費用的患者。

當然，因切口較小，無肌肉損傷小切口肺切除術要求手術醫生要有嫻熟的常規開胸手術技能，對光源要求較高。當術中出血時，止血較傳統開胸手術困難，若遇胸腔內大出血小切口下止血較困難時，可適當延長切口進行止血，以免發生意外。

總之，無肌肉損傷小切口肺切除術適應證廣，醫生不需利用特殊器械和進行特殊的腔鏡操作的訓練，具有創傷小、術后疼痛輕、術后并發癥發生率低、上肢功能受損傷小、費用低等特點，更易于為基層胸外科醫師和經濟困難患者所接受，值得在經濟欠發達的地區推廣應用。

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