腓骨頭不典型骨肉瘤一例

王海辰，吳 朋

骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤，惡性度高，血液轉(zhuǎn)移早，常發(fā)生于長骨的干骺端，76．2%發(fā)生于中青年人［1］，常以不固定疼痛為主要癥狀，根據(jù)臨床癥狀較難診斷。現(xiàn)報告1例發(fā)生于腓骨頭的不典型骨肉瘤。

1 病例資料

男，47歲。主因右小腿上段腫物進(jìn)行性增大18個月、劇烈疼痛15 d入院。18個月前無明顯誘因右小腿上段腓骨頭處出現(xiàn)一腫物，無疼痛，未行特殊治療，腫物呈進(jìn)行性增大，逐漸出現(xiàn)疼痛癥狀，15 d前無明顯誘因出現(xiàn)腫物處劇烈疼痛，且進(jìn)行性加重。查體:心肺腹未見異常。?？茩z查:右下肢伸直位，右腓骨小頭處可觸及一大小約10 cm×5 cm的腫物，觸痛陽性，質(zhì)硬，與周圍界限清楚，右下肢余部位未見明顯腫脹、畸形及肌容積變化，感覺、肌力及末梢血運(yùn)正常，腱反射正常，病理征未引出。

64排螺旋CT檢查示:右側(cè)腓骨頭可見骨質(zhì)不規(guī)則破壞腫物，大小7．6 cm×4．1 cm，腫物呈膨脹性生長，腔內(nèi)可見殘存破壞骨嵴影，骨皮質(zhì)形態(tài)消失，周圍可見少許骨膜反應(yīng)。腓骨頭處可見不規(guī)則軟組織腫塊影，腫物與周圍軟組織分界不清，脛腓關(guān)節(jié)面對應(yīng)不良，周圍軟組織內(nèi)可見低密度影，下段骨質(zhì)未見破壞，見圖1。

圖1 右腓骨頭骨肉瘤64排螺旋CT表現(xiàn)

行腓骨上段截除術(shù)，術(shù)中見:右腓骨頭處見一大小為10 cm×5 cm骨腫物，局部骨皮質(zhì)破壞，與局部軟組織分界不清，脛腓關(guān)節(jié)面可見不規(guī)則破壞。病理檢查:肉眼觀察可見破碎骨及軟組織8 cm×7 cm×4 cm，表面可見大量出血;鏡下觀察瘤巢內(nèi)可見腫瘤性成骨細(xì)胞、腫瘤樣骨組織和骨組織，瘤細(xì)胞呈多種形態(tài)，周圍可見破壞巨細(xì)胞;免疫組化結(jié)果:TTF-1(+)(圖 2)，S-100(－)，MyoD1(－)，Ki-6(75%)，CK5/6(－)，SMA 血管(+)，CK(－)，LCA(+)。病理診斷:右腓骨頭骨肉瘤。

圖2 右腓骨頭骨肉瘤免疫組化染色TTF-1(+)(EnVision×200)

2 討論

骨肉瘤好發(fā)于青少年，男性多于女性，惡性程度高，發(fā)展快，患者生存率低，最常見于股骨及脛骨干骺端，占 77．3%，而發(fā)生于腓骨僅占 3．7%［1-4］，較為少見。由于骨肉瘤細(xì)胞主要分化成骨組織及骨樣組織，形態(tài)及細(xì)胞核具有明顯異型性，導(dǎo)致病理變化多樣、復(fù)雜。根據(jù)WHO腫瘤分級，骨肉瘤分為3級，本例屬于Ⅰ級。主要臨床表現(xiàn)為疼痛、局部腫塊及運(yùn)動障礙等;主要影像學(xué)表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊、腫瘤骨［3-7］。

骨肉瘤的 CT表現(xiàn)［8-13］:主要以溶骨性破壞為主，破壞形式多樣，呈蟲蝕狀、小片狀、斑片狀及大面積骨質(zhì)缺損，同時伴骨皮質(zhì)增厚及骨膜反應(yīng)，形成較典型的Codman三角;腫瘤骨形成，是指發(fā)生于破壞區(qū)及軟組織腫塊內(nèi)鈣化瘤塊，其形態(tài)多樣，常表現(xiàn)為云絮狀、斑片狀、針狀、象牙狀等;軟組織腫塊常出現(xiàn)于骨肉瘤晚期，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清，偶爾可見包繞腫瘤。本例缺乏上述典型征象，CT表現(xiàn)主要以骨質(zhì)破壞為著，腫瘤骨不明顯，腫物內(nèi)可見散在殘留骨嵴影，骨膜反應(yīng)亦較輕，難以與其他惡性骨腫瘤鑒別，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理確診。

骨肉瘤需與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷:①溶骨性轉(zhuǎn)移瘤:患者發(fā)病年齡較大，常常有原發(fā)病史，好發(fā)于脊椎、四肢、軀干骨，主要影像學(xué)表現(xiàn)為:常呈多發(fā)溶骨性破壞，少見骨膜反應(yīng)及軟組織，骨皮質(zhì)受累少見，較難與本病鑒別;②不典型骨髓炎:患者常有持續(xù)性低熱，主要影像學(xué)表現(xiàn)為:骨質(zhì)破壞、新生骨及骨膜反應(yīng)同時存在，呈邊破壞、邊修復(fù)的特點(diǎn)，周圍軟組織明顯腫脹［14］;③惡性骨巨細(xì)胞瘤:患者發(fā)病年齡大，多發(fā)生于干骺愈合處，常由良性骨巨細(xì)胞瘤發(fā)展而來，主要影像學(xué)表現(xiàn)為:膨脹呈偏心性改變，局部可見軟組織腫塊影，其內(nèi)分隔影消失，可見殘存骨嵴影［15］;④骨纖維肉瘤:患者發(fā)病年齡較大，主要影像學(xué)表現(xiàn)為:以溶骨性破壞為著，無腫瘤骨及軟組織腫塊，少見骨膜反應(yīng)［16］。

總之，不典型骨肉瘤缺乏典型影像學(xué)征象，需結(jié)合臨床癥狀、體征及病理組織學(xué)檢查綜合分析，做出正確診斷。多層螺旋CT在顯示腫瘤骨及破壞區(qū)方面明顯優(yōu)于其他檢查方法，可為根治性切除手術(shù)提供有效參考依據(jù)。

［1］ 孟淑春，韓興軍，裘佶，等．X線平片、CT和MRI在原發(fā)骨肉瘤診斷中的價值［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(6):968-970．

［2］ 司翠權(quán)．脛骨骨肉瘤延誤診治二例分析［J］．臨床誤診誤治，2009，22(7):55．

［3］ 李瑩，任翠萍，程敬亮，等．骨肉瘤54例影像學(xué)表現(xiàn)［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2011，46(5):791-793．

［4］ 李毅星，閆文濤，楊本華．骨肉瘤31例早期診斷分析［J］．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(11):1614-1615．

［5］ 羅振東，葉瓊玉，陳衛(wèi)國，等．股骨干骨肉瘤的臨床、X線、MRI及病理表現(xiàn)綜合分析［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28(1):156-159．

［6］ 張瑞麗，任姜棟，包永星．骨肉瘤的臨床、影像及病理分析［J］．新疆醫(yī)學(xué)，2011，41(1):8-10．

［7］ 丁大明，胡元清，姜秀杰，等．骨肉瘤的 X線、CT和MRI對比分析［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(19):3085-3086．

［8］ 陳作南．CT、DR、傳統(tǒng) X線對骨肉瘤的診斷價值［J］．影像與介入，2011，1(22):121-122．

［9］ 王文獻(xiàn)，范輝，岳恒志，等．骨肉瘤的 X線平片、CT、MRI診斷［J］．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16(6):461-464．

［10］ 戚躍勇，孫清榮，鄒利光，等．原發(fā)性腹腔成骨肉瘤的影像表現(xiàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．疑難病雜志，2007，6(6):348-349，封 3．

［11］ 李瑩，任翠萍，程敬亮，等．骨肉瘤的X線、CT及MRI比較分析(附 61例分析)［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2011，26(11):1197-1200．

［12］ 沈非，王鄧，包黎明，等．骨肉瘤的CT征象及其特點(diǎn)分析［J］．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(10):1541-1542．

［13］ 陳作南．CT、DR、傳統(tǒng) X線對骨肉瘤的診斷價值［J］．中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(22):121-122．

［14］ 姜春雷，舒強(qiáng)，劉吉華．長骨骨髓炎與骨肉瘤的影像學(xué)鑒別診斷［J］．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，47(2):137-140．

［15］ 成官迅，黎蕾，張剛，等．骨肉瘤的X線、CT和MRI診斷分析［J］．中國 CT 和 MRI雜志，2009，7(3):64-67．

［16］ 施崇敏，劉勇，楊敏．骨肉瘤X線與CT的非典型征象探討［J］．西部醫(yī)學(xué)，2009，21(6):996-997．