循證護理在高齡臥床患者壓瘡預防中的作用

翟清華，張晶晶，郭夢雅

(鄭州大學第二附屬醫院干部病房一病區 河南鄭州 450014)

循證護理(evidence based nursing，EBN)又稱實證護理或求證護理。它是以真實、可靠的科學證據為基礎，要求護理人員在護理過程中，將廣泛的科學證據與臨床專業操作經驗、患者的愿望和實際情況，三者有機結合，以此制定出最適于患者病情的護理模式，其核心為以臨床經驗為基礎的傳統護理模式向以科學為基礎的現代護理模式的轉變。壓瘡，即壓力性潰瘍，是由于局部組織長期受壓力和剪切力作用，局部血液循環障礙，組織缺血缺氧和營養不良，最終形成潰爛和組織壞死，增加患者感染的風險和經濟負擔［1］。壓瘡的防治是臨床護理工作中的一個難點，也是評價臨床護理質量的重要指標之一。本研究選取鄭州大學第二附屬醫院2011年12月至2012年12月收治的高齡臥床患者68例，觀察循證護理對高齡臥床患者壓瘡的預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取鄭州大學第二附屬醫院收治的68例高齡(80歲以上)臥床患者，其中男性46例，女性22例，年齡80～96歲，平均年齡(83.8±1.83)歲。所有患者或者家屬均在知情同意的情況下，隨機分為對照組34例，男22例，女12例;觀察組34例，男24例，女10例。兩組患者在臥床時間、原發病和合并癥方面差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組護理方法:采取常規護理法，措施包括:臥普通床墊，每2 h翻身1次，保持皮膚清潔干燥，增進全身營養，做好患者及家屬有關預防壓瘡的健康教育。

1.2.2 觀察組護理方法:采用循證護理模式，該模式包括循證問題、循證支持、循證評價和循證應用4個連續的過程。

1.2.2.1 循證問題:成立循證護理小組，包括主任醫師1名，護士長1名，主治醫師1名，專科護士8名，小組成員均經過循證護理培訓。循證小組討論分析高齡臥床患者發生壓瘡的危險因素，發現護理過程中可能導致高齡臥床患者住院期間發生壓瘡的因素主要有:①患者年齡大，對壓力的反應力比較差，且常患有兩種以上的疾病，營養、免疫力也較差;②患者長期臥床，活動力差，保持一個體位時間長，由于重力的作用增加了發生壓瘡的風險;③高齡患者末梢血液循環差，皮膚營養差，一旦發生壓瘡不易愈合，易發生感染。因此，提出如何對高危患者進行風險評估，如何對其采取合理、有效的新措施以預防壓瘡的發生，采取什么措施可以促進壓瘡的愈合，預防壓瘡的再發生等問題。

1.2.2.2 循證支持:針對循證小組提出的問題查閱相關文獻，資料來源主要包括教科書、國家護理臨床指南、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺和PubMed數據庫。小組發現壓力、剪切力、摩擦力和潮濕是引起壓瘡的4大主要因素，其次還有糖尿病、低蛋白血癥、貧血等。

1.2.2.3 循證評價:審慎、系統的對上述審閱獲得資料的實用性進行評審，并結合醫院現有資源、患者的具體情況和護理人員的臨床經驗制定出合理、切實可行的護理計劃。

1.2.2.4 循證應用:最佳實證與臨床專業知識及臨床經驗相結合，將可靠又適用于患者的最佳證據用于患者［2］，制定護理措施。①外力因素:主要包括壓力、剪切力和摩擦力。壓力與持續時間有關，主要通過皮膚、肌肉作用于骨骼，尤其是骶尾部。有報道當組織承受9.3 kPa的壓力持續2 h就可以引起不可逆的細胞改變。預防措施:采用側傾30°方法變換患者體位，每隔2～3 h應用科室自制的體位墊進行翻身，對于水腫、感覺麻木等患者適當增加翻身次數，減輕組織壓力;應用多功能氣墊床，骨突處使用泡沫敷料;剪切力主要與患者半臥位時身體下滑有關，坐位時床頭抬高5°～30°［3］以減少剪切力，盡量縮短半臥位的時間;摩擦力因素可以破壞皮膚的完整性，皮膚的屏障作用減弱，增加壓瘡的易發性，預防措施:協助患者更換床單、衣服和翻身時，應將患者的身體抬起，避免暴力拖拽產生摩擦力損傷皮膚，并保持床單的平整清潔。②潮濕因素:出汗、大小便失禁等引起潮濕，可導致皮膚松軟，皮膚的生理功能降低，易受外力損傷，不必要的清洗在一定程度上也清除了皮膚表面天然保護皮膚的潤滑劑，甚至有可能造成皮膚的損傷。預防措施:出汗患者或者易出汗部位給予溫水擦浴，并應用柔和、刺激性小的清洗劑，保持皮膚干燥，潮濕的床單、衣服要及時更換，保持床單衣服干燥清潔。③糖尿病因素:患者在高血糖情況下細胞免疫功能低下，外周血管病變，局部血液供應差，局部皮膚組織中糖基化產物蓄積，細胞增殖障礙，極易發生壓瘡和感染，且壓瘡不易愈合。預防措施:合理安排飲食，并遵醫囑采用口服藥物和(或)注射胰島素嚴格控制血糖水平。④低蛋白血癥和貧血因素:血漿蛋白、血細胞與機體的免疫功能、皮膚的屏障作用密切相關，低蛋白血癥、貧血勢必引起機體免疫功能低下，皮膚的抵抗力下降，預防措施:盡可能通過消化道提供充分的營養支持，給予高熱量、高蛋白和高維生素飲食，必要時遵醫囑輸注脂肪乳、白蛋白、血漿、紅細胞、全血等。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的臨床體征:腰骶部的潮濕感和腰骶部皮膚發紅的發生率;觀察兩組患者和(或)家屬對護理質量的滿意度情況。

1.4 統計學分析 數據用SPSS17.0統計軟件處理，運用秩和檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床體征比較 如表1所示，觀察組34 例，秩和 939.00，平均秩次 27.62;對照組 34 例，秩和 1 407.00，平均秩次 41.38;統計量 Mann-Whitney U值為344.00，Wilcoxon W 值為 939.00。Z= －3.116，P=0.002。故采用循證護理模式后，觀察組患者腰骶部潮濕感和發紅的發生率較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

表1 兩組患者臨床體征比較［n，(%)］

2.2 兩組患者對護理服務滿意度比較 如表2所示，觀察組在循證護理模式護理后對護理服務非常滿意31例，滿意3例，不滿意0例，秩和947.50，平均秩次27.87;對照組34例，非常滿意18例，滿意13例，不滿意3 例，秩和 1 398.50，平均秩次 41.13。統計量Mann-Whitney U 值為 352.50，Wilcoxon W 值 為947.50。Z= －3.533，P=0.0001。實施護理干預后，試驗組與對照組滿意度差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者滿意度比較(n)

3 討論

循證護理是以有價值、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，用評判性的思維尋找最佳的護理行為，實施全面護理質量改進程序，以最低的成本提供最優質的護理。循證護理模式通常包括循證問題、循證支持、循證觀察和循證應用4個連續的過程［4］。它可以針對在臨床護理過程中遇到的問題，通過查閱、收集權威和實證資料，尋找最佳的護理方案，然后在臨床實踐中檢驗和評價它的效果，進而發現其中的不足，再進一步改進，如此循環，可以使得護理質量不斷改進，不僅有益于整體護理工作的提高，更有益于患者的康復。同時，循證護理模式的開展使護理工作由被動轉變為主動，使護士在遇到護理問題時能夠通過積極查閱文獻資料解決護理問題，提高了護士發現問題、解決問題的能力，進而使護士整體素質得以提高。

本研究中，我們將循證護理模式應用于高齡臥床患者壓瘡的臨床護理工作，可以觀察到EBN明顯的降低了患者腰骶部潮濕感和發紅的發生率，提高了患者和(或)家屬的滿意度，護理質量也得到了明顯的提高，說明循證護理模式在預防高齡臥床患者壓瘡中的效果較好。

綜上所述，循證護理模式可以較好的預防高齡臥床患者壓瘡的發生，其不僅證明了護士自身的價值，更使護理活動更加科學化、專業化、最終實現了以循證的觀念進行護理實踐。

［1］杜微.壓瘡的綜合防治與護理［J］.中國醫藥指南，2009，7(6):125-126.

［2］胡雁，李曉玲.循證護理的理論與實踐［M］.上海:復旦大學出版社，2007:191.

［3］謝小燕，劉雪琴.對護士壓瘡防治相關知識現狀的調查［J］.中華護理雜志，2005，40(1):67.

［4］徐輝全，王慧敏，李友珠，等.培訓本科護理實習生循證思維的方法及體會［J］.全科護理，2009，7(10):2805-2806.