肺部真菌感染139例臨床分析

馬東波，田 蕊，賈要麗，張 佳，鄺紅萍，買 佳，王 靜

(鄭州大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科 河南鄭州 450052)

肺部真菌感染在深部真菌感染中占據首位［1］。隨著廣譜抗生素大量使用、免疫抑制劑和糖皮質激素應用、器官移植開展及吸毒等。近年發病率有明顯的上升趨勢，已經成為越來越受到重視的感染性疾病之一。據報道，未經治療的肺部真菌感染患者的病死率達30%～80%［2］。肺部真菌感染臨床癥狀及胸部X線影像表現多樣，易為原發病所掩蓋，早期診斷困難，易造成誤診或漏診。為了提高對肺部真菌感染的認識，本研究回顧性調查139例肺部真菌感染患者并對其臨床特征及病原學資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 139例肺部真菌感染患者為鄭州大學第一附屬醫院2010年7月至2012年7月的住院患者。其中，男80 例(57.6%)，女59 例(42.4%)，年齡16～75歲。

1.2 診斷標準 肺部真菌感染以2006年中華內科雜志編輯委員會發布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》作為依據［3］。

1.3 方法 回顧性分析患者的病史、高危因素、臨床特點、真菌類型及治療結果。

1.4 治療效果判定 痊愈:臨床癥狀完全消失，同時肺部陰影吸收。好轉:臨床癥狀減輕，但肺部陰影未吸收。無變化:臨床癥狀和肺部陰影均無明顯變化。惡化:臨床癥狀加重，肺部陰影亦增多。

2 結果

2.1 癥狀與體征 139例肺部真菌感染的癥狀與體征，見表1。

表1 139例肺部真菌感染的癥狀與體征

2.2 肺部真菌感染的真菌類型 139例肺部真菌感染的真菌類型，見表2。

表2 139例真菌感染者的真菌類型

2.3 肺部真菌感染合并基礎疾病情況 139例肺部真菌感染合并基礎疾病情況，見表3。

2.4 肺部真菌感染高危因素 139例肺部真菌感染患者高危因素，見表4。

長期廣譜抗生素應用是指超過2周靜脈應用抗生素的患者，長期糖皮質激素應用是指超過2周口服或者靜脈使用相當于強的松0.5 mg/(kg·d)，甚至以上計量的糖皮質激素的患者，長期免疫抑制劑應用是指靜脈化療2療程以上或者超過2周口服免疫抑制藥物的患者。白細胞降低指外周血白細胞＜4×109/L持續1周以上。

表3 139例真菌感染者合并基礎疾病情況

表4 139例真菌感染者高危因素

2.5 治療結果 本組139例肺部真菌感染患者痊愈和好轉99 例(71.34%)，無變化 23 例(16.53%)，惡化 6例(4.52%)，死亡11 例(7.91%)。

3 討論

真菌的感染有多種途徑，臨床表現多種多樣。常見的臨床表現有發熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、低氧血癥以及精神癥狀等，其臨床表現無明顯特異性。查體可以有肺部濕羅音或干羅音，亦可出現胸腔積液等。在胸片或CT上，肺部真菌感染的表現與普通細菌性肺炎類似，也無明顯的特征性，常見于3種類型:炎性結節型、支氣管肺炎型及肺炎型，且繼發的真菌感染與肺部原發病常無法完全區分出來［4］。

在我國，白色念珠菌和曲霉菌是肺部真菌感染中最常見的病原體，其次為新隱球菌、奴卡菌、放線菌、青霉菌及毛霉菌，并且芽生菌、組織胞漿菌和孢子絲菌亦可見報道［5］。有報道肺部真菌感染中，95%的患者有基礎疾病［6］。本組研究資料中89.2%的肺部真菌感染者中有基礎疾病，呼吸系統疾病、血液系統疾病、結締組織病和慢性腎臟病的構成比分別為48.20%、20.86%、25.9%和10.01%，其中慢性阻塞性肺疾病、白血病、肺結核和慢性腎病常見，但其它如消化系統疾病導致肺部真菌感染的患者相對較少。本組研究在呼吸系統疾病中腫瘤性疾病占有16例，在血液系統疾病中亦有21例，消化系統疾病占有2例，因此在肺部真菌感染中，腫瘤性疾病也占據著重要位置(39/139，占28%)。

近年來，肺部真菌感染的發病率有逐年上升趨勢。考慮有如下原因:①長期大量的廣譜抗生素的使用，引起了體內微生物態失衡，條件致病真菌的繁殖而導致機體發病。②各類腫瘤的化療導致了中性粒細胞的減少，甚至極度缺乏，也是真菌感染的高危因素之一。③器官移植及免疫性疾病的患者，免疫抑制劑和糖皮質激素的長期大量的使用能抑制抗體炎癥反應，導致吞噬細胞功能下降，抗體生成減少，最終引起機體免疫力的下降［7］。④在HIV感染患者和吸毒者中，念珠菌感染率高達80%～90%。⑤隨著靜脈導管的操作增多，真菌感染也日漸增加。本研究中的高危因素主要是長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑。

真菌是一種條件致病菌，且真菌感染常為繼發感染，多有導致感染的基礎病，但本組資料中有15例患者無明確原發病，且無慢性疾病病史及繼發真菌感染的病史。因此臨床上肺炎患者，使用多種抗生素治療后體溫仍不退，或退后又復升，或體溫有降，但一般情況惡化，且胸部X線片或CT片病灶依舊者，應警惕原發性肺部真菌感染的存在［8，9］，留取可疑的樣本，進行真菌檢查，以明確診斷，進行針對性治療。原發性肺部真菌感染，臨床上少見，臨床誤診率較高。因此，真菌性肺炎應引起臨床醫生的高度重視。若對真菌感染患者能做到早期發現、早期診斷，提高真菌的檢測水平，并且進行科學、規范、合理的應用抗真菌藥物，則可降低真菌感染者的致殘率、病死率，進一步提高患者的生存質量。

［1］陳文彬.深部真菌感染病原學診斷概述［J］.中國實用內科雜志，2002，22(1):5-6.

［2］劉正印，盛瑞媛.院內真菌感染149例分析［J］.中華醫學雜志，2003，83(5):399.

［3］中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)［J］.中華內科雜志，2006，45(8):697-700.

［4］Britnell M.In defence of our imperfect PFI［J］.Health Serv，2012，122(6313):16-17.

［5］陳萍，馬壯.肺部真菌感染［J］.中國實用內科雜志，2003，23(6):328.

［6］楊澤剛，裴文軍.肺部真菌感染的臨床特點及耐藥性研究［J］.國際呼吸雜志，2008，28(13):775.

［7］蘇傳芝.肺部真菌感染的臨床診斷［J］.中國現代藥物應用，2011，5(4):469-470.

［8］沈莉，田卓民.肺曲霉菌病的臨床特點及診治［J］.臨床肺科雜志，2009，7(7):94l-943.

［9］朱元玨，陳文彬.呼吸病學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:757-763.