全胃系膜切除術與16組淋巴結清掃及生存率的分析

王 燦，王旭東，王駿揚，胡海洋，趙術濤，周 森

（吉林大學白求恩第二醫院 普外診療中心，吉林 長春130041）

目前，胃癌在癌癥死因中位列第二，位據消化道腫瘤的首位［1］，至今，主要采取以手術、化療、靶向治療、放療、免疫治療等的綜合治療。在我國進展期胃癌（AGC）占胃癌比例的92%－95%［2］。外科手術是治療AGC的最佳手段，效果并不理想，具報道其術后患者總的5年生存率為30%－50%［3］。追溯120多年的胃癌手術史至今，根治方式經歷了先小后大，至超擴大，再縮小，直至當今的“D2標準胃癌根治術”［4］。胃癌根治術逐漸合理化、規范化，但目前尚缺乏完全統一的概念，使手術療效的評估缺乏一致的標準［5］。21世紀初期，王旭東、房學東等率先倡導臨床意義的胃全系膜切除術（Total Gastric Mesenterium Exsicion，TGME）治療胃癌。并區別于之前學者提出的基于胚胎和解剖學研究的胃全系膜切除術，與日本學者提出的全網膜囊外切除類同。在此，我們應用該理論體系分析16組淋巴結的轉移規律及未清掃與清掃后生存率的關系，以此證明或證偽該體系的合理性。

1 胃全系膜切除術（Total Gastric Mesenterium Exsicion，TGME）

1．1 臨床意義上的全胃系膜切除術

西方國家發明了CME和TME，而日本創造了D2根治術。兩種不同的認識體系在淋巴結的劃分上也不同。針對胃癌全胃系膜切除術的概念曾有學者提出，但其主要是基于胚胎和解剖學的研究，切除范圍較D2根治術大，與日本學者提出的全網膜囊外切除類同。而我們提出全胃系膜為臨床意義上的系膜，應是讓胃的三層系膜（一層腹系膜和兩層背系膜）融合后的部分，包括肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝胰皺襞、胃胰皺襞、脾胰皺襞、胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結腸韌帶、大網膜等。在解剖學意義上的部分胃系膜如胰腺筋膜前后葉，橫結腸系膜前葉，脾結腸韌帶，脾腎韌帶等似可視為非臨床系膜部分。這方面的臨床研究我們也正在嘗試。首先，我們將胃設想成大腸的形狀：胃的小彎拉長，以使大小彎基本等長→胃前后壁長軸等分線為嵴→胃前壁折疊嵴成為對系膜緣，融合的胃大小彎成為系膜緣→胃“變”成的大腸的形狀（圖1），然后將胃的血管與大腸血管相對應（表1）。

圖1 胃“變”成的大腸的形狀

1．2 系膜內血管方面

由于靜脈多與動脈伴行，偶有逸出，故在此以動脈為例來描述。腹腔干為胃的供應動脈的主要來源，腸系膜上動脈和腸系膜下動脈為大腸的供應動脈主要來源，由于胃與大腸在形態上差別很大，所以兩者動脈血供的對稱性不可以機械地來看。但是，對于胃的動脈血供，我們從圖1出發來理解，就會發現兩者的分布規律上存在驚人的相似（表1）。

表1 胃及大腸血管分布規律

1．3 淋巴結分站和淋巴回流

淋巴結與淋巴管基本與動脈伴行，偶有逸出。現在我們仍從圖1出發，在此基礎上對應傳統意義上的各組淋巴結相應合適的位置。我們會發現其與Jamieson的大腸模式圖幾乎如出一轍。其中，傳統意義上的胃的1、2、3、4、5、6組淋巴結對應腸周淋巴結；胃的7、8a、10、12a組淋巴結對應大腸的中間淋巴結；而9、11、14組淋巴結則相當于大腸的根部淋巴結。那么，我們可以把胃的淋巴結劃分與大腸相比照，亦將其劃分為胃周淋巴結，中間淋巴結和根部淋巴結三站。這與D2根治術的切除范圍基本吻合。而胃的其它淋巴流向（8b、12b、13、15、16組淋巴結轉移等）可視為類似于大腸的側方（非主流或旁路淋巴）轉移，解剖學意義上的全胃系膜切除或全網膜囊外切除以及各種擴大根治術（D3以上等）可視為類似于大腸的三間隙立體清掃，這與日本胃癌規約14版［4］淋巴結分組相吻合。

2 腹主動脈旁淋巴結（PAL）未清掃及腹主動脈旁淋巴結清掃（PALD）的臨床療效的回顧性分析

2．1 腹主動脈旁淋巴結（PAL）及腹主動脈旁淋巴結清掃（PALD）

目前有關于PALD的臨床療效和PAL的轉移率的相關試驗很多，但因研究的對象、類型的臨床病理分期等不同，其結論并不一致，療效和安全性尚無共識。有關進展期胃癌PAL的轉移率，文獻報道存在差異，其范圍大致在8．1%－28．6%［6－7］。具報道，治療性清掃術后患者的5年生存率為0%－25%［8］；預防性清掃術后患者的5年生存率為50．4%－70．3%［9－10］。而根據 TGME的設想，PAL歸于胃的系膜外淋巴結。鑒于此利用循證醫學的理論和方法對PAL清除與未清除者的5年生存率等結果進行meta分析，以期對TGME治療胃癌的可行性做一客觀的評價。

AGC的16LN 轉移率較高，姜波健［7］報道16LN轉移率為28．6%，Erika等［11］報道64例行D4式手術的16LN轉移率為9．5%。Kitamura［12］和西滿正等［13］報告的16LN 轉移率分別高達23．4%和31．8%。這樣，如果單純的行D2或D3式根治術，則不能達到治愈目的。這受臨床病理因素的影響，16LN轉移率與腫瘤的浸潤深度成正比關系，特別是漿膜受侵時，其16LN轉移率可高達20．3%－37．0%［12］。姜波健［7］報道漿膜受侵或穿透時的16LN轉移率為28．6%－66．7%。

因此很多學者認為，侵及肌層以上者是D4式廓清術的適應證，對16LN應予以清掃。但本研究認為手術適應癥不僅與16LN轉移率有關，更取決于腹主動脈旁淋巴結清掃（PALD）術后患者的生存率。

2．2 回顧性分析

2．2．1 研究對象的選擇標準：（1）納入類型：不論隨機與否只選擇臨床實驗，排除重復發表的研究。（2）納入對象：不合并其他惡性腫瘤的胃癌患者。（3）干預措施：腹主動脈旁淋巴結清掃（PALD）術與未行腹主動脈旁淋巴結清掃（PALD）比較。（4）結局指標：主要觀察PAL的轉移率、5年生存率。

2．2．2 檢索策略 以胃癌（gastric cancer）、腹主動脈周圍淋巴結（para－aortic lymphnode，PAL）、腹主動脈 旁 淋 巴 結 清 掃 （para－aortic nodaldissection，PALD）等檢索詞分別以主題詞和自由詞全面檢索EMBASE及PubMed，同時檢索 CBM、CNKI和VIP等，于2012年12月檢索完畢。并使用Google在互聯網上查找、追查相關文獻。

2．2．3 提取資料 兩位研究者獨立閱讀文獻的題目和摘要，獲取與納入標準相關的文獻并進行全文閱讀和篩選，將符合標準的文獻納入本研究。然后對納入的研究交叉核對，存在分歧的研究由第三位研究者核對。文獻資料不全的研究通過與作者聯系進行完善。

2．2．4 質量評估 評價標準應用 Cochrane Handbook5．0．1［8］，對納入研究進行質量評價，包括分配隱藏、隨機方法、盲法、選擇性報告研究結果、治療意向性分析及隨訪和其他偏倚來源。

2．2．5 方法 應用 RevMan5．0進行統計分析：應用加權均數差（WMD）或標準化均數差（SMD）分析計量資料，應用優勢比（OR）或相對危險度（RR）分析計數資料為療效分析統計量。各納入研究結果間的異質性采用Chi檢驗，均以95%可信區間（CI）表示各效應量。若所納入的對象均有同質性（P＞0．1，I2＜50%），采用固定效應模型；與之相反的采用隨機效應模型。

2．3 結果納入的研究和質量評估

2．3．1 一般特征 共檢文獻165篇。通過閱讀、核對排除文獻160篇，最終納入5個PAL未清掃與PALD 對比的對照研究［6，9，10，14、15］，所納研究包括患者1 586例。其一般特征見表2。

表2 所選文獻的一般特征

2．3．2 質量評估 通過表3不難看出僅Hu JK等為隨機對照試驗［6］，但其隨機方法、分配隱藏和盲法未報道；其余4個納入文獻都是非隨機對照試驗［8，9，10，12］。

表3 質量評估結果

2．4 Meta分析結果

術后5年生存率，異質性（Heterogeneity）檢驗結果顯示，P＝0．76，I2＝0%，說明數據同質，選擇固定效應模型。結果為OR＝1．01，95%可信區間為0．82－1．26。表明兩組間無差異，meta分析結果提示PAL未清掃與PALD術后5年生存率間差異無統計學意義 ［OR＝1．01，95%CI（0．82，1．26），見圖2。

圖2 Meta分析結果森林圖

圖3 Meta分析結果漏斗圖

3 討論

采用Meta分析的方法對本研究進行定量分析，結果顯示：PALD術較PAL未清掃術治療胃癌患者并不增加患者術后5年生存率。目前關于PAL未清掃 與PALD術比較治療胃癌的可利用證據有限。本研究僅5個相關研究納入，并且僅Hu JK等為隨機對照試驗，但其隨機方法、分配隱藏和盲法未報道；其余4個納入文獻都是非隨機對照試驗。雖然5個研究均對兩種術式術后患者的5年生存率進行了報道，但實際并未從全胃系膜根治術的標準出發。總體，本研究納入的研究質量較低。盡管如此，本研究結果符合全胃系膜根治術對胃的淋巴結的劃分，16組淋巴結轉移可視為類似于大腸的側方（非主流或旁路淋巴）轉移，即胃的系膜外淋巴結，自UICC修訂TNM分期后，亦將腹主動脈旁、胰后、肝十二指腸韌帶及腸系膜根部等處的淋巴結轉移視為遠處轉移（M1），但常規清掃進展期胃癌的PAL對于患者的5年生存率意義不大。筆者認為現有的試驗只能初步表明全胃系膜根治術對PAL劃分，尚不足以確定是否能對治療結果做出可靠的評價。

綜上所述，對進展期胃癌患者行PAL未清掃及PALD術的術后5年生存率無明顯差異。但是由于本研究所納入研究的數量不夠多，研究水平也不同，并且納入研究在方法學上存在一定的局限性，所以對于進展期胃癌的患者行全胃系膜切除術對PAL是否應行常規清掃不能確定，為進一步論證其療效和安全性需要開展大樣本、高質量的針對性隨機對照試驗。

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