開窗減壓髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的遠期療效及影響因素

范華僑,楊 遜

(重慶市永川區人民醫院骨科,重慶永川,402160)

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的重要原因之一,開窗減壓髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的短期有效率約為 80%[1]。既往研究[2]顯示約20%患者術后一定時間內會發生相同節段間盤再突出。本研究回顧性分析本院收治的行開窗減壓髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者的臨床資料進行,評價該術式治療腰椎間盤突出癥的遠期療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2003年1月—2008年6月收治的288例行開窗減壓髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者,其中臨床資料齊全且記錄末次隨訪資料者151例。根據Stauffe-Coventry′s療效評定標準[3]將患者分為優良組(n=115)和可差組(n=36)。可差組中男26例,女10例,年齡>40歲者25例,肥胖者18例;優良組中男78例,女37例,年齡>40歲者104例,肥胖者 22例。2組患者年齡、身體指數、病程、扭傷史及突出類型比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 2組患者的臨床特征 n

1.2 手術方式

硬膜外麻醉,患者取俯臥位,以病椎為中心后正中依次切開皮膚、皮下組織及腰背部闊筋膜。于棘突中線處切開棘上韌帶與椎旁肌附著點,進一步顯露椎板。探查并確認病變椎間隙,充分暴露椎板后切除椎間韌帶黃韌帶,探查硬模囊有無粘連,如有粘連,首先將粘連分離并鹽水沖洗。切除病椎處椎板并擴大椎間隙。充分暴露椎管及膨出髓核,髓核鉗取出脫出髓核及椎間隙髓核組織,擴大側隱窩術,生理鹽水沖洗椎間隙,進一步探查神經根,確認松弛無卡壓。無菌生理鹽水反復沖洗后逐層關閉傷口,并置引流管接負壓吸引。

1.3 療效評價

根據 Stauffe-Coventry′s療效評定標準[3]:優:術后腰腿痛完全消失(>90%),恢復正常工作;良:腰腿痛大部分消失(70%～90%),腰腿部活動受到一定限制,可參加一般性工作;可:腰腿痛部分消失(30%～69%),腰部活動功能受限,需服用鎮痛藥物,可勉強參加工作;差:腰腿痛仍存在、加重或輕微好轉(0～29%),腰部活動明顯受限,需長期服用鎮痛藥物。根據視覺模擬評分量表(VAS)[4]計算患者術前及術后末次隨訪時腰部及下肢疼痛分值。具體操作:在紙上面劃一條10 cm的橫線,橫線的一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。隨訪時患者根據疼痛程度自行標注,根據患者標注計算疼痛評分。

2 結 果

所有患者隨訪48.6～122.4個月,中位隨訪時間66.8個月。隨訪期間共9例患者復發。術后Stauffe-Coventry′s療效評定優者58例,良57例,可23例,差13例。術前患者腰痛及下肢痛VAS評分分別為(5.66±3.29)和(8.21±4.22),術后腰痛及下肢痛VAS評分為(2.01±1.89)和(1.39±2.02)。與術前相比,患者術后末次隨訪時腰及下肢疼痛VAS評分均顯著降低(P<0.05)。單因素分析顯示患者年齡(OR=3.81,P=0.003)、體質量指數(BMI)(OR=4.23,P=0.0002)、病程(OR=2.85,P=0.0002)、腰扭傷(OR=3.39,P=0.0014)和突出類型(OR=3.78,P=0.0034)與術后療效有關。

3 討 論

一直以來,開窗減壓髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥常規方法。在臨床上得到普遍開展,短期療效良好[5],但遠期療效有所下降[6]。有研究[7-9]認為髓核摘除后病椎椎間隙將變窄,相應神經根可能受到卡壓,引起或加重腰腿痛;其次,椎間隙變窄后,可能引起相關間隙失穩,引起腰痛[10-12];再次,髓核摘除后,局部生物力學發生改變,可能導致骨質增生,致腰椎管狹窄,引起相關癥狀[13]。上述解釋可以在一定程度上說明了該術式治療腰間盤突癥近期療效良好,而遠期療效下降的原因[14]。本研究對本院隨訪超過4年的接受手術治療的腰椎間盤突出患者進行了回顧性研究,評價髓核摘除術治療該疾病的遠期療效及影響因素。研究結果顯示,術后隨訪期間共9例患者復發,末次隨訪 Stauffe-Coventry′s療效評定優、良、可、差者分別占38.4%、37.7%、15.2%和8.7%,總體優良率為76.1%,與侯樹勛等[7]隨訪結果一致。進一步分析顯示,患者年齡、BMI、病程、腰部扭傷史及腰間盤突出類型是影響術后遠期療效的臨床因素。年齡≤40歲者術后遠期療效較差,分析原因可能與青年患者術后活動度較大,經常負重且生活質量要求較高有關。病史較長且無腰部扭傷史的非肥胖患者(BMI≤26)提示遠期療效較差,可能與這部分患者腰椎間盤突出存在非生物力學等遺傳因素有關。這種遺傳因素所致間盤膨出往往提示間盤的形態改變和生物力學變化與腰痛的發生無相關性。這部分患者對手術治療的反應較差[15-16]。

綜上所述,開窗減壓髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥有良好的遠期臨床療效,優良率可達76%以上。患者年齡、BMI、病程、腰部扭傷史及腰間盤突出類型是影響術后遠期療效的臨床因素。對于存在上述遠期療效不良因素的腰椎間盤突出患者,術前一定要做好充分檢查,嚴格掌握適應證,并向患者交代有可能出現遠期不良風險等情況,避免不必要的醫療糾紛。

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