鞍區腦膜瘤顯微外科治療

王小言 曹作為 夏鷹 李鋼 林鵬 李曉波

鞍區腦膜瘤是指起源于鞍結節、鞍隔、前床突或蝶骨平臺等區域的鞍上腦膜瘤，占顱內腦膜瘤的4% ～10%，此區域解剖結構復雜，是顱內血管和神經最集中的區域之一，毗鄰前視路、前循環動脈、下丘腦、垂體柄等重要結構，因此手術較為復雜，風險較大。本文對2009年9月至2011年9月，我科手術的18例鞍區腦膜瘤進行回顧性分析，對其發病特點、臨床表現、神經影像學特征、顯微手術入路選擇、手術操作技巧和術后療效進行探討，以提高腫瘤的全切率，降低病死率和致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者中，男6例，女12例;年齡30～63歲，平均年齡41歲;病程4 h～5年，平均11個月。

1.2 臨床表現 18例患者均有不同程度的視力、視野障礙;有視力障礙14例，其中單側視力障礙9例，雙側5例;視野缺損12例，單顳側偏盲4例，雙顳側偏盲7例，視野向心性縮小1例。雙側視乳頭水腫8例，雙側視乳頭萎縮4例。14例有頭痛癥狀，2例有精神癥狀，1例因癲癇發作急診入院。

1.3 影像學檢查 本組患者均行頭顱CT檢查，CT示鞍區占位性變，等密度10例，高密度8例，骨質增生4例，蝶鞍擴大2例。18例均行MRI檢查，病灶T1W低或等信號，T2W為等或高信號，5例可見腦膜尾征。腫瘤最大徑＜3cm3例，3～4cm12例，5～6cm3例，MRI可以清楚顯示腫瘤與視神經、頸內動脈、大腦前動脈、垂體柄、下丘腦等周圍重要神經血管組織的關系。本組4例患者行腦血管造影，顯示大腦前動脈A1、A2段上抬。

1.4 手術方法 根據腫瘤的生長方式采用不同的術式。翼點入路10例，冠狀切口單額經縱裂入路3例，額下入路3例，經眶上鎖孔入路2例。開顱后手術顯微鏡下操作，先放出腦脊液，使腦張力下降。瘤體小者先處理腫瘤在蝶骨平臺的基底部，予以電凝切斷，阻斷供血，再分塊切除腫瘤。瘤體較大時，在蝶骨平臺和鞍結節的中線打開腫瘤表面蛛網膜行囊內切除，使瘤包膜充分塌陷變薄，在腫瘤包膜與蛛網膜之間銳性分離，然后逐漸深入直到鞍區，辨清腫瘤與周圍正常腦結構的關系，盡量避免電凝蛛網膜下腔的穿通血管。切除腫瘤后基底再予刮除電灼，防止術后復發，有顱骨浸潤時磨除受浸潤的顱骨，后重建顱底防止術后腦脊液漏。對包繞頸內動脈或視神經及侵犯海綿竇的腫瘤，不勉強過分切除，殘留瘤體，術后放療。

2 結果

2.1 腫瘤切除程度 按Simpson分級：Ⅰ級為4例(圖1)，Ⅱ級為10例，共占77.78%，Ⅲ級為2例。

圖1 1例鞍區腦膜瘤患者手術前后MRI圖

2.2 病理檢查結果 內皮型9例，成纖維型3例，血管型2例，砂粒體型2例，混合型2例。

2.3 手術療效 術后視力改善的10例17眼，無改變的5例8眼，視力較術前下降3例4眼。術后15例出現尿崩及電解質紊亂，經治療后好轉;2例出現垂體功能低下并消化道出血，經替代及內科治療后好轉;1例術后出現腦脊液鼻漏，高熱、昏迷，因經費原因2周后放棄治療自動出院。

3 討論

臨床上對起源于鞍結節、鞍隔、前床突或蝶骨平臺等區域的腦膜瘤統稱鞍區腦膜瘤，占顱內腦膜瘤的4% ～10%，該區解剖結構復雜，毗鄰前視路、前循環動脈、下丘腦、垂體柄等重要結構［1］。評價該區腦膜瘤治療效果的主要指標包括腫瘤全切率、視神經功能改善率和病死率。

3.1 臨床表現 鞍區腦膜瘤占顱內腦膜瘤的4%～10%，占成人鞍區腫瘤的第二位，女性發病率是男性的兩倍，發病率隨年齡增長而增長。本組平均年齡41歲，男∶女比例為1∶2。由于腫瘤生長緩慢，所以病程常較長，生長方式的不同造成復雜多樣的臨床表現。由于視交叉與視神經同鞍區有密切的相鄰關系，因此，無論鞍旁或鞍上的腦膜瘤，常最早侵犯視神經，患者多以視力障礙為首發癥狀［2］。位于鞍上的腦膜瘤常壓迫雙側視神經，多造成雙側視力對稱性受損，而鞍旁則以患側受損為主。隨著腫瘤增大，鞍區腦膜瘤可突入鞍內壓迫垂體或包繞、推移大腦前動脈、頸內動脈，引起內分泌的改變，影響腦部血液回流或阻礙腦脊液循環及吸收，導致顱內壓增高，因此，患者可有性欲減退、陽痿、閉經、溢乳、頭痛、嘔吐等多種癥狀。本組14例患者有頭痛癥狀，表現為額部疼痛，眼眶、雙顳部疼痛。腫瘤壓迫額葉底面可引起精神障礙，2例有精神癥狀。個別患者則以嗅覺喪失、癲癇、動眼神經麻痹為主訴。

3.2 影像學檢查 所有患者均行頭顱X線計算機斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)檢查。CT示病灶等密度或高密度改變，MRI檢查病灶T1像呈低或等信號，T2像呈等或高信號，增強后明顯強化，有些可見腦膜尾征。MRI還可了解腫瘤與周圍毗鄰組織間的關系。

3.3 手術入路選擇 (1)翼點入路：直徑4 cm左右、位于鞍區或向鞍旁發展的病例，特別是床突腦膜瘤。(2)冠狀開顱單額經縱裂入路：直徑＜3 cm，向鞍上前方、上方生長以及鞍內甚至向蝶竇內生長的病例。(3)雙額縱裂入路：鞍區大型腦膜瘤，特別向縱裂內生長的腫瘤。(4)眶上鎖孔入路：直徑3.0 cm左右的腫瘤［3］。本組翼點入路10例，冠狀切口單額經縱裂入路3例，額下入路3例，經眶上鎖孔入路2例。

3.4 顯微手術操作 鞍區腦膜瘤手術切除的基本步驟為離斷腫瘤基底、瘤內減壓和分離切除腫瘤包膜。本型腫瘤血供豐富，由頸內、外動脈雙重供血，小的腫瘤可直接離斷其基底，大的腫瘤需先切除腫瘤的前極或行瘤內減壓后才可顯露基底，在離斷基底時須注意：(1)經間隙l從基底前部中線處開始，這樣有助于減少對視神經和頸內動脈的損傷。(2)自供血動脈近腫瘤端約3mm處離斷，這樣可以避免發生難以控制的基底出血。離斷腫瘤基底后再行瘤內減壓，大部分出血可減少，少部分以頸內動脈系統經腫瘤包膜供血的仍出血兇猛，本組3例出現此種情況，予控制性低血壓、尋找供血動脈電凝穿支血管可得以解決。鞍區的血管神經都走行于蛛網膜下腔內，蛛網膜界面是否完整是決定腫瘤切除程度的重要因素。鞍區腦膜瘤主要在硬膜下腔生長，并保持在蛛網膜外［4］。由于絕大多數患者僅以隱匿性的視力下降為首發癥狀，治療時腫瘤往往較大，腫瘤已進入鞍區各間隙甚至突破蛛網膜，對腫瘤與蛛網膜粘連緊密甚至包繞血管、神經者，應仔細辨認血管、神經的走行，區分穿支動脈和腫瘤的供血動脈，小心沿殘存的蛛網膜間隙進行分離。分離鞍區腦膜瘤和血管、視路的粘連是手術的難點之一。少數較大的腫瘤長入鞍區間隙，將頸內動脈、前交通動脈、大腦前動脈嚴重推壓甚至包繞，本組頸內動脈被包繞2例，大腦前動脈被包繞1例。垂體柄被腫瘤壓向后方，二者之間蛛網膜完整，須以鞍隔孔為標志進行辨認，在顯微鏡下垂體柄呈淡紅色，表面被條紋狀微血管網包繞，此點可與腫瘤鑒別。下丘腦與腫瘤之間也有完整的蛛網膜相隔，術中一般不會對下丘腦造成直接損傷，術后的嚴重下丘腦功能障礙多是術中對下丘腦的穿支動脈未妥善保護或損傷有關。

3.5 腫瘤侵犯海綿竇和顱底時的切除程度 根據海綿竇各壁受累的情況和頸內動脈被包裹的程度分級，鞍區腦膜瘤Ⅰ～Ⅱ級者通常僅累及海綿竇外側壁、上壁或后壁，顯微手術一般可順利切除;Ⅱ～Ⅳ級者累及海綿竇內側壁和蝶鞍，通常頸內動脈海綿竇段亦受累嚴重，手術切除相當困難［5］。本組3例侵犯海綿竇達Ⅱ級以上，未能全切，術后行放射治療。術中如果進入蝶竇，必須刮除蝶竇黏膜，用骨膜或明膠海綿填塞，腫瘤包膜切除后再切除或電灼腫瘤附著的硬腦膜，磨除增生的鞍結節、前床突或篩板，防止復發。如顱底硬膜破損，應進行修補。本組1例術后出現腦脊液鼻漏，高熱、昏迷，后自動出院。

3.6 手術前后患者的視力視野評估 術后患者的視力能否恢復，與以下因素有關：術前視力障礙2年以內，腫瘤直徑小于3 cm，術前視力高于0.7，眼底檢查視乳頭基本正常，術后視力、視野恢復較理想;病程長、腫瘤大的患者，視力障礙及視乳頭異常較嚴重，術后視力、視野恢復不理想［6］。本組術后視力改善的10例17眼，無改變的5例8眼，3例4眼視力較術前下降。綜上所述，我們認為：(1)應用顯微外科技術、熟練掌握相關顯微解剖、充分的術前準備，可提高鞍區腦膜瘤的全切率，降低死亡率和致殘率;(2)根據鞍區腦膜瘤的生長方式、大小可采取不同的手術入路;(3)對于鞍區腦膜瘤須盡可能地切除腫瘤，最大限度地保留神經功能，殘余腫瘤，術后可行放療。

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