不同麻醉時間對小兒七氟醚吸入麻醉低流量洗出法蘇醒的影響

王虹 戚巖 牛潤嶺 楊運亮 楊利軍 朱玉權 馬朋羽 秦志利 宋長興

七氟烷是一新型的鎮痛和麻醉作用均較強的吸入麻醉劑，應用七氟烷吸入誘導麻醉可避免患兒對靜脈穿刺疼痛的恐懼感，使患兒在毫無痛覺的情況下安全平穩進入麻醉維持期，減少了手術和麻醉帶給患兒心理和行為的不良刺激，臨床廣泛應用于小兒麻醉。吸入麻醉藥自體內的排出過程與其攝取、分布過程一樣，符合一定的藥代動力學規律，并受到諸如藥物的血/氣、組織/血分配系數、肺泡通氣量和心輸出量等多因素的影響［1，2］，隨手術時間延長，血液中所溶解的吸入性麻醉藥物越多，必然會影響蘇醒時間及蘇醒質量。本研究注重研究不同手術時間小兒七氟醚麻醉，應用低流量洗出法對蘇醒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年6月在石家莊市第一醫院擇期行手術患兒60例，年齡1～3歲，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。其中男32例，女28例。手術類型：唇裂18例、腭裂12例、扁桃體復合腺樣體肥大13例，腹部手術17例。按照麻醉時間分為1 h組(A組)，2 h組(B組)，3 h組(C組)，每組20例。本研究得到醫院倫理委員會同意，所有患兒在法定監護人簽署知情同意書后參加本研究。

1.2 納入標準 所有患兒無手術史、術前常規行胸部X線透視及實驗室檢查，排除濫用藥物及癲癇病史，所有患兒術前無明顯呼吸道感染。

1.3 排除標準 (1)對吸入麻醉藥敏感者;(2)智能障礙;(3)急診手術;(4)正在參加其他臨床研究;(5)手術需要靜脈麻醉來誘導或維持;或需要吸入和靜脈復合麻醉;(6)已知或者懷疑患兒對惡性高熱有易感性。

1.4 麻醉方法 患兒于手術當日早晨、禁水4 h，禁食6 h，術前30 min肌內注射阿托品0.01 mg/kg。患兒入室后電熱毯保溫平臥，合作性欠佳小兒采用坐位，連接監測，血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、呼吸，每5分鐘記錄1次。麻醉誘導采用潮氣量法［3］，Ohmeda 7100 麻醉機，Ohmeda Tec7 七氟醚專用揮發器。麻醉機為手動模式，置APL閥于開放位，調節打開蒸發器，起始刻度為8%，回路預充。選擇合適的面罩給患兒吸人七氟醚混合氣體，直至患兒睫毛反射消失下頜松弛后，經口異型管氣管插管。行 VCV通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率20～30次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在 35～45 mm Hg;手術開始即調整吸入濃度至2.5%(1MAC)，根據患兒生命體征調整吸入濃度，穩定吸入七氟醚在0.8～1.2 MAC，氧流量2 L/min維持麻醉。手術結束前約30分鐘，采用低流量洗出法洗脫七氟醚［3］，關閉蒸發器，同時降低新鮮氣體流量至0.5 L/min，直至外科縫皮時方增加新鮮氣體流量至4 L/min加快揮發性麻醉藥的洗出。手術結束后當自主呼吸潮氣量＞8ml/kg、SpO2＞98%、吞咽反射恢復后吸痰拔管，送入PACU。待改良Aldrete評分(用于評估患者在蘇醒期的狀態，把患者在五方面評為0～2分：活動、呼吸、循環、意識水平和體溫。改良Aldrete評分≥ 9分［4］，停吸氧5 min以上且SpO2＞95%轉出PACU。

1.5 觀察指標 患兒術中的血壓、心率、PETCO2，麻醉氣體監測儀Datex Ultima-V連續監測吸入七氟醚濃度及呼氣末七氟醚濃度。記錄停吸七氟醚時呼末七氟醚濃度，氧流量增加加快洗出時呼末七氟醚濃度，記錄蘇醒的時間(即從手術結束到呼之睜眼的時間)，拔管時間(即從手術結束到拔出氣管插管的時間)，送出PACU時間，Ramsay鎮靜評分［5］。Ramsay鎮靜評分：1分：患兒清醒、焦慮而躁動不安;2分：患兒配合，有定向力、安靜;3分：患兒嗜睡，對指令有反應;4分：患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5分：患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6分：患兒嗜睡，無任何反應。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。

1.6 統計學分析應用SPSS13.0統計軟件，計量數據以±s表示，采用方差分析及t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒術中一般情況 心率、血壓、PETCO2差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患兒術中的心率、血壓、PETCO2比較n=20，±s

表1 3組患兒術中的心率、血壓、PETCO2比較n=20，±s

組C組115±6 79±7 36±4

2.2 3組患兒不同時刻七氟醚濃度比較 3組患兒停吸七氟醚時呼末七氟醚濃度差異無統計學意義(P＞0.05)，加快洗出前呼末七氟醚濃度差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患兒停吸七氟醚呼末濃度和加快洗出前呼末七氟醚濃度間比較n=20，±s

表2 3組患兒停吸七氟醚呼末濃度和加快洗出前呼末七氟醚濃度間比較n=20，±s

注：與C組比較，*P ＜0.05

B組 2.6±0.6 1.7±0.7*C組2.5±0.8 1.9±0.7

2.3 3組患兒蘇醒時間、拔管時間、出PACU時間 3組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 3組患兒蘇醒時間，拔管時間，出PACU時間比較n=20，±s

表3 3組患兒蘇醒時間，拔管時間，出PACU時間比較n=20，±s

注：與 C組比較，*P＜0.05

B組 6.2±1.2* 7.2±1.4* 28±4* 3.4±0.3*C組7.2±1.4 9.2±2.3 34±3 4.6±0.2

3 討論

近年來，七氟烷作為一種新型的吸入麻醉藥物已廣泛應用到臨床，其性狀為揮發性液體，沸點58.5℃。蒸氣壓(25℃)為26.7 kPa。對熱、強酸穩定，不燃燒、不爆炸。七氟醚MAC在純氧中為1.7%，在笑氣、氧氣混合氣體(2∶1)中為0.66%，與安氟醚大致相同，約為氟烷的一半。血/氣分配系數為0.63，誘導時間比安氟醚和氟烷短［6］，對呼吸道刺激性小。在麻醉圍術期由于七氟烷獨特的芳香氣味，患兒易于接受，可以由父母陪伴進入手術間后直接用七氟烷面罩吸入誘導插管，不用預先開通靜脈。在用于4歲以下的患兒時具有良好的肌松作用，可提供良好的手術條件［7］。故對于小兒，特別是嬰幼兒，僅用2% ～3%七氟烷進行麻醉維持就可以達到滿意的麻醉效果，避免了應用肌松藥和芬太尼等藥物引起的蘇醒延遲。

所有吸入性麻醉藥物的排除途徑都是通過血液與組織、細胞之間的氣體交換過程，氣體的分子總是從分壓高的一側向分壓低的一側擴散。氧氣的交換遵循了外界空氣→呼吸道→肺部毛細血管→血液循環→組織處毛細血管→組織細胞，而二氧化碳則反之。吸入麻醉藥在體內的攝取、分布和排出過程與此相吻合，七氟醚也不例外。隨手術時間延長，彌散入血液及組織中的七氟醚就會增加，其清除時間也會相應延長。2011年吸入麻醉專家共識指出，對于吸入性麻醉藥物排除分為濃度遞減洗出法和低流量洗出法，對于洗出時間共識中指導時間為手術結束前半小時。其中低流量洗出法遵循了從組織→血液→肺的逐漸排出的過程，患者腦內的藥物濃度同步下降，從而避免了藥物排出不平衡的弊端，降低了躁動的發生率。

本研究中隨手術時間延長，患兒拔管時間逐漸延長。雖然七氟烷溶解度較低，隨手術時間延長，肺泡氣濃度下降到60%，乃至80%時，所需時間不受麻醉持續時間的影響。然而咽反射恢復正常需要清除90%以上的麻醉藥物［8］，當麻醉藥物濃度為超過5% ～8%的MAC時可出現明顯的咽功能障礙［9］。本研究中隨手術時間延長，患兒加快洗出前七氟醚濃度逐漸增加，因此七氟醚濃度從該水平降至大于90%隨需時間，即符合拔管條件的時間逐漸延長，因此患兒拔管時間會受總體麻醉時間影響。此外不同手術時間患兒加快洗出前呼末七氟醚濃度逐漸增加，說明隨手術時間延長，仍有部分七氟醚濃度彌散入血。由于七氟烷的MACawake大約為33%MAC，因此七氟醚濃度做終降低到33%MAC的時間逐漸延長。最終造成患兒蘇醒時間及出PACU時間逐漸延長。此外研究中還發現當呼出七氟醚濃度降至0.3%～0.4%時會出現一平臺期，洗出變慢，可能與血中七氟醚逐漸排除入肺組織有關。

綜上所述，針對不同麻醉時間，采用低流量洗出法排除七氟醚時，應適當調整七氟醚洗出時間，已達到充分洗出，進而降低后期并發癥發生并縮短PACU停留時間。

1 劉俊杰，趙俊主編.現代麻醉學.第1版.北京：人民衛生出版社，1987.146.

2 Holaday DA，Smith FR.Clinical characteristics and biotransformation of sevoflurane in healthy human volunteers.Anesthesiology，1981，54：100.

3 于布為，王國林，田玉科，等.吸入麻醉臨床操作規范專家共識.中國繼續醫學教育，2011，3：108-112.

4 Ramesh I，Patel MD，Susan T，et al.Fast-Tracking children after ambulatory surgery.Anesth Analg，2001，92：918-922.

5 Ramsay MA，Savage TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadlone.Br Med J，1974，2：656-659.

6 賴可可，黃毅婷.喉罩通氣下七氟醚全憑吸入麻醉在小兒先天性心臟病介入手術中的應用.河北醫藥，2011，33：3424-3425.

7 王東披，胡瑤琴，胡智勇，等.七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術中的應用. 臨床麻醉學雜志，2007，23：511-512.

8 Edmond I，Eger II，Steven L，et al.Context-Sensitive Decrement Times for Inhaled Anesthetics.Anesth Analg，2005，96：688-696.

9 Rachel MD，Mary JC，Large RN，et al.Airway reflexes return more rapidly after desflurane anesthesia than after sevoflurane anesthesia.Anesth Analg，2005，96：697-700.