米非司酮配伍米索前列醇行無痛清宮術治療稽留流產臨床分析

劉敏

稽留流產又名過期流產，是臨床上較難處理的流產類型，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內未能及時自然排出［1］，與其他流產類型相比處理較困難，胚胎組織機化與子宮壁緊密粘連，不易剝離，致使刮宮困難;稽留時間過長可能出現嚴重并發癥，發生凝血功能障礙，導致彌散性血管內凝血(DIC)，造成嚴重出血。既往臨床上常采用口服炔雌醇后行清宮術的方法，因胚胎組織機化程度不同，常出現一次清宮不凈，如為初產婦宮頸硬，宮口擴張困難，手術難度更大。有報道米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產有效率達95.48%［2］。減少患者痛苦和預防并發癥是治療稽留流產的關鍵。本文回顧性分析我院2010年1月至2012年1月診治的150例稽留流產患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例稽留流產患者診斷均符合稽留流產的診斷要點［1］。隨機分為2組，觀察組75例，年齡20～35歲;孕周7～11周;其中初產婦40例，經產婦35例;對照組75例，年齡20～37歲;孕周8～11周;初產婦40例，經產婦35例。術前均行B超示：胚胎停止發育，均行血常規，凝血功能、肝腎功能、心電圖檢查，結果均無異常，無炔雌醇、米非司酮、米索前列醇禁忌證。2組患者年齡、孕周、初產婦人數、經產婦人數相比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 觀察組口服米非司酮(上海華聯制藥廠，國藥準字：H10950003)，第1天早晨7時50 mg，晚上7時25 mg，第2天同法服用，第3天早晨7時米索前列醇(上海華聯制藥廠，國藥準字：H20094136)0.6 mg頓服，觀察陰道出血如月經量或胚胎組織排出后，行無痛清宮術。對照組75例，口服炔雌醇片(上海信誼康捷藥業有限公司，國藥準字：H31020977)1 mg，2次/d，連續服用5 d，行無痛清宮術。觀察2組患者術中宮頸軟化及擴張程度，手術時間，術中出血量，人工流產綜合征發生率及服藥后胚胎自然排出率，1次清宮成功率。

1.3 宮頸軟化及擴張程度判定標準 顯效：宮頸充分軟化，宮口擴張，8號擴宮器無阻力通過宮頸內口，無需擴張宮頸即可行清宮術;有效：宮頸軟化，宮口稍張，6號擴宮器無阻力通過宮頸內口，需繼續擴宮達8號再行清宮術;無效：宮頸軟化欠佳，需用3號擴宮器依次擴張至8號再行清宮術［3］。顯效+有效均為總有效。

1.4 人工流產綜合征反應 人工流產術中或術畢，出現心動過緩，心律不齊，血壓下降，面色蒼白，頭暈，胸悶，大汗淋漓，嚴重者出現暈厥、抽搐等迷走神經虛脫的癥狀。

1.5 統計學分析應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸軟化及擴張效果 觀察組顯效75例，總有效率100%;對照組有效14例，其中初產婦2例，經產婦12例，總有效率18.67%，初產婦有效率5%，經產婦有效率34.29%。觀察組宮頸軟化及擴張效果顯著優于對照組(P＜0.05)，對照組中經產婦有效率明顯高于初產婦(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組手術時間及術中出血量比較 觀察組手術時間平均(3.74±1.26)min，其中初產婦(4.68±2.29)min，經產婦(2.65±1.21)min，初產婦手術時間明顯少于經產婦的手術時間(P＜0.05);術中出血量平均(39.21±8.69)ml，其中初產婦(48.68 ±6.27)ml，經產婦(32.65 ±9.21)ml，兩者比較差異無統計學意義(P ＞0.05);對照組手術時間平均(6.98±3.64)min，其中初產婦(7.38±2.31)min，經產婦(6.78±1.29)min，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05);術中出血量平均(88.32 ±19.33)ml，其中初產婦(106.61 ±1.04)ml，經產婦(73.68±4.69)ml，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組手術時間及術中出血量明顯低于對照組(P＜0.05)，其中2組初產婦手術時間及術中出血量比較差異有統計學意義(P＜0.05)，2組經產婦手術時間及術中出血量比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 人工流產綜合征發生率 觀察組無發生人工流產綜合征病例，發生率為0;對照組14例發生人工流產綜合征，發生率為18.67%，其中初產婦11例(27.50%)，經產婦3例(8.57%);觀察組人工流產綜合征發生率明顯低于對照組(P＜0.05)，對照組中人工流產綜合征初產婦發生率明顯高于經產婦(P＜0.05)。見表1。

表1 2組間各項治療指標的比較

2.4 1次無痛清宮術成功率比較 觀察組中70例1次清宮術成功，成功率為93.33%，其中初產婦35例(87.5%)，經產婦35例(100%)，5例初產婦行2次清宮術;對照組44例行1次清宮術(58.67%)，其中初產婦11例(14.67%)，經產婦33例(44%);24例行 2次清宮術(32%)，其中初產婦 22例(29.33%)，經產婦2例(發生率2.67%);7例行3次清宮術(9.33%)，均為初產婦，1次清宮成功率為58.67%。觀察組1次清宮成功率顯著高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，無孕酮活性，其與孕酮受體的親和力為黃體酮的5倍，與孕酮競爭受體時占優勢。米非司酮能改變子宮內膜的形態學和一些生化因子及基因表達，對絨毛有直接作用，使蛻膜細胞變性壞死，核分裂減少，次級溶酶體增多，線粒體空泡化［4］。妊娠期膠原組織豐富，子宮頸緊緊閉合，米非司酮對抗孕酮這方面作用，加上還促進內源性前列腺素合成，后者使膠原合成減弱使子宮頸軟化擴張。米索前列醇為前列腺素的衍化物，使蛻膜絨毛退化和凋亡［5］，興奮子宮肌，抑制子宮頸膠原合成，擴張軟化宮頸的作用，有利于妊娠物的排出［6，7］。

目前稽留流產確切的病因尚未完全清楚，可能與遺傳、免疫、內分泌、感染及環境污染等因素有關，任何一個環節的異常，均可引起胚胎發育的異常，導致稽留流產或其他形式的自然流產［8］。稽留流產特點為胚胎死亡久，胚胎組織與子宮壁粘連，不易剝離，造成清宮困難;易引起大出血或DIC。這是稽留流產治療中的關鍵問題。在治療過程中，臨床主要注意的事項為宮頸擴張情況，出血量及手術時間，術后并發癥和清宮次數的把握。非米司酮配伍米索前列醇在藥物流產中應用非常廣泛，其優點在于術中出血量減少，術后陰道流血時間縮短，嚴重不良反應發生率較低［9］。其應用于稽留流產中也有明顯優勢，周雪峰［10］Meta分析提示米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流產較之以往使用雌激素具有明顯優勢：可以顯著增加完全流產率，減少手術幾率;是治療稽留流產的有效方法［11，12］。

本實驗觀察組75例應用米非司酮配伍米索前列醇后，全部行清宮術，100%的患者宮頸口已充分軟化擴張，術時無需擴宮，出血量少，手術時間明顯縮短，術后并發癥少，選取無痛清宮術更減輕了患者的痛苦。稽留流產在傳統的治療中，采用口服炔雌醇片的方法，然后進行清宮術，本實驗顯示，米非司酮配伍米索前列醇行無痛清宮術治療稽留流產明顯優于傳統方法，差異有統計學意義(P＜0.05)。對比宮頸擴張情況，出血量，術后并發癥和清宮次數，經產婦安全性明顯高于初產婦。在臨床治療中，在初產婦發生稽留流產時更應該選用米非司酮配伍米索前列醇后行無痛清宮術，既能減輕患者痛苦，又能有效減少術后并發癥。

綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇行無痛清宮術治療稽留流產，與傳統的治療方法相比能有效減輕患者痛苦，減少了手術并發癥，特別在初產婦發生稽留流產時應廣泛應用。

1 樂杰主編.婦產科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2004.90.

2 唐本雄.米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產臨床觀察.中國婦幼保健，2005，20：1921-1922.

3 宋玉娥，紀向紅，孫聚萍，等.早期人工流產術中米非司酮配伍米索前列醇的應用.中國婦幼保健，2004，19：26-27.

4 莫小亮.米非司酮配伍米索前列醇不同用法行早孕藥物流產的有效性系統評價.廣西醫科大學碩士學位論文.2009.

5 楊業洲，曹澤毅，韓字研.米非司酮對人早孕絨毛細胞增殖和凋亡的影響.中華婦產科雜志，1998，33：268.

6 周永慧.米非司酮配伍米索前列醇中期妊娠引產的效果觀察.中國婦產科臨床雜志，2004，5：294-295.

7 戴玉英.米非司酮聯合甲氨蝶呤治療異位妊娠30例.新鄉醫學院學報，2007，24：190-192.

8 殷震惠.稽留流產病因研究進展.現代診斷與治療，2010，21：88-91.

9 鄒燕，李幼平，雷貞武，等.米非司酮配伍米索前列醇行藥物流產的安全性評價.中華婦產科雜志，2004，39：39-42.

10 周雪峰，朱燕萍.復方米司酮聯合米索前列醇終止瘢痕子宮早期妊娠的臨床觀察.中國基層醫藥，2011，18：3407-3408.

11 盛浩萍.米非司酮配伍米索前列醇處理稽留流產110例.臨床醫藥，2010，19：82-83.

12 楊海麗.米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產的臨床觀察.齊齊哈爾醫學院學報，2007，28：1566-1567.