B型鈉尿肽、超敏C-反應蛋白聯合測定與老年慢性心力衰竭患者左心室重構的相關性研究

楊艷 丁秋蕾 都偉 王云英 任巖春 高蘭芳

慢性心力衰竭(CHF)是器質性心臟病的晚期并發癥及最終結果，由于心臟功能減退引起肺靜脈瘀血及(或)腔靜脈瘀血的一組心臟循環綜合征，以致血流動力學改變以及神經體液調節發生變化［1］。臨床上多以肺循環和體循環瘀血為主要特征，嚴重威害人類的健康。其發生和發展過程中一個重要環節是左心室泵功能衰竭，左心室泵功能衰竭往往伴隨有左心室形狀及心肌結構的改變，即左心室心肌重構，是決定心臟病患者心臟功能及其預后的主要因素之一。研究發現，鈉尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一種多肽類神經內分泌激素，主要由心室肌細胞分泌，容易被應激誘導，可反映心室內容量及壓力負荷變化［2］。其參與利尿、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統的激活等，起到利鈉、利尿和擴張血管等作用。往往在心力衰竭患者中BNP濃度顯著升高，與左心室心肌重量指數(LVMI)、左心室重塑以及心功能關系密切。為此，為討論超敏CRP(hs-CRP)、BNP的濃度變化在老年慢性充血性心力衰竭患者中的病理生理機制和臨床指導價值，我們通過對hs-CRP、BNP與老年慢性心力衰竭患者左心室結構和功能的相關性研究，得出BNP水平與老年慢性心力衰竭患者左心室重塑的關系。我們對58例慢性心力衰竭患者及20例健康體檢者(心臟功能正常)的外周血hs-CRP、BNP的濃度進行了測定分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年4月至2011年4月收入院的58例老年慢性心力衰竭患者作為試驗組，其中男40例，女18例;平均年齡(73±9)歲。患者經臨床癥狀、體征和心臟彩色超聲心動圖檢查，按照美國紐約心臟病協會(NYHA)分級方案進行分級，分為Ⅱ級10例，Ⅲ級25例，Ⅳ級23例。且其中冠心病37例，擴張型心肌病8例，高血壓性心臟病8例，風心病5例。對照組20例，均選取本院體檢心臟功能正常的健康體檢者，其中男15例，女5例;平均年齡(60±8)歲;生化指標均正常，且心臟彩色超聲心動圖正常，無高血壓、冠心病等陽性癥狀及體征。2組一般資料具有均衡性。

1.2 血液測定及心臟彩色超聲心動圖的檢查方法 將選取的所有心力衰竭及正常健康者的空腹靜脈血用真空試管采集約4 ml，采用由美國BOISITE公司生產的Triage分析儀由我院心內科實驗室來檢測外周血BNP濃度，具體方法是將靜脈血大約1 ml加入到抗凝試管中搖勻，再取出約250μl抗凝血加入到配套試劑盒中，20 min內報告結果。Hs-CRP由我院生化實驗室的全自動生化分析儀來檢測。

心臟彩色超聲心動圖由我院物理檢查科由專人固定檢查，采用荷蘭生產的IURRS5-1型多普勒彩色超聲心動儀，探頭頻率3.5 MHz，以左心室長軸切面來測定左心室收縮末內徑(LVDs)、左心室舒張末內徑(LVDd)、左心房內徑(LAD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)，利用Simpson單平面法計算左心室射血分數(LVEF)。采用脈沖多普勒來記錄二尖瓣口向前血流頻譜，從而測量心臟舒張早期和舒張晚期的最大血流速度比值(E/A)。并根據Devereux和Reichek公式計算LVMI。

1.3 左心室結構和功能異常的診斷標準 心臟超聲心動圖中所有數據均測量2個心動周期，取平均值。LVMI男性≥135 g/m2、女性≥111 g/m2作為診斷為左心室肥厚(LVH)的診斷依據;左心室射血分數LVEF＜50%診斷為左心室收縮功能減退;E/A＜1診斷為左心室舒張功能減退。

1.4 統計學分析應用SPSS11.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，相關性分析采用直線相關及多元逐步回歸分析法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組外周血BNP及炎癥指標hs-CRP水平的測定 試驗組BNP和炎性因子hs-CRP水平均顯著高于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組血清BNP及hsCRP的測定結果±s

表1 2組血清BNP及hsCRP的測定結果±s

注：與對照組比較，*P＜0.01

F值28.51 19.95 P值0.006 0.0008

2.2 2組左心室結構及功能變化 試驗組LAD、IVST、LVDd、LVPWT數值均顯著高于對照組(P＜0.05或＜0.01)，LVEF值明顯低于對照組(P＜0.05)，LVMI顯著高于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組心臟彩色超聲心動圖檢測結果±s

表2 2組心臟彩色超聲心動圖檢測結果±s

注：與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

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2.3 BNP與試驗組患者左心室結構與功能的相關性分析 試驗組患者血BNP水平分別與LVDd(r=0.352，P＜0.01)、LAD(r=0.343，P ＜0.01)、IVST(r=0.269，P ＜0.05)、LVPWT(r=0.267，P ＜0.05)、LVMI(r=0.331，P ＜0.01)、E/A(r=0.262，P＜0.05)、左心室結構及功能異常(r=0.353，P ＜0.01)呈正相關關系，與LVEF(r=-0.261，P ＜0.01)呈負相關;與CRP(r=0.277，P ＜0.05)呈正相關。

2.4 試驗組左心室重構的多元回歸分析 左心室重構的發生發展與BNP水平(b=0.0379，P＜0.01)呈正相關，此外，還與老年CHF患者的hs-CRP水平(b=0.0134，P ＜0.01)及年齡(b=0.0059，P ＜0.01)呈正相關。見表3。

表3 試驗組左心室重塑的多元回歸分析

3 討論

慢性心力衰竭是一組晚期心臟循環綜合征，以出現靜脈系統瘀血和動脈系統血液灌注不足的癥狀和體征，是各種心臟疾病的最終結局，也是各種心臟病死亡的主要原因，它的5年病死率與惡性腫瘤相差不多，對人類生活質量損害極大［3］。

多項研究顯示，BNP是一種17環多肽的神經內分泌激素，由32個氨基酸組成，主要由心室肌細胞合成和分泌，大量分布在心、肺、腦、脊髓等組織中，心臟中的含量最高，容易被應激誘導，敏感于心室容量的變化，當心室容量和壓力負荷增大時，血流動力學異常，室壁張力增加，心室肌細胞分泌到外周血中的BNP隨之增多，且它們互為因果、惡性循環［4］。它能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，具有強大的利尿、利鈉、擴張血管作用，且不受其他因素干擾，是反映心室功能改變最敏感、最特異性的指標［5］，因此，血BNP水平的高低可充分反映患者當時的心臟功能狀態，可以作為心源性呼吸困難的早期診斷指標。CHF患者最常見的嚴重并發癥即為左心室肥大及功能嚴重受損，其發生率明顯高于普通正常人群，多項研究顯示，CHF患者血BNP水平與心血管事件呈正相關關系。本項研究顯示：老年CHF患者IVST、LVDd、LAD、LVPWT數值均明顯高于健康對照組、LVEF值明顯低于健康對照組、LVMI值顯著高于正常對照組;老年CHF試驗組左心室射血分數LVEF＜50%的發生率為20.77%、E/A＜1的發生率為80.15%。同時顯示：BNP與LVDd、IVST、LAD、LVPWT、LVMI、E/A 呈正相關、與 LVEF 呈負相關，其與相關文獻報道無差別。多元回歸分析顯示，左心室重構的程度不僅與BNP水平呈正相關外，還與老年CHF患者的超敏CRP水平、年齡呈正相關，說明BNP水平升高是慢性心力衰竭患者發生左心室重構的獨立危險因素及預測因素之一。

CRP作為機體非特異炎性反應的指標在臨床上已廣泛應用，其升高與疾病的程度、范圍有關。它是一種高敏的非特異性急性時相反應蛋白之一，因其能和肺炎雙球菌的細胞壁C多糖起沉淀反應而得名。多項研究表明，冠心病時患者冠狀動脈出現炎性反應和心肌組織損傷，此時血液系統處于微炎癥狀態，血漿中CRP的水平和活性將隨之升高［6］。同樣，炎性因子在心力衰竭患者血管血栓的形成和栓塞的進展中起著舉足輕重的作用，其與心力衰竭相關的重要性可以與感染時化驗白細胞計數的必要性相媲美，CRP濃度的升高提示血液存在炎癥反應。心肌細胞由于缺血缺氧受損時，血中CRP濃度迅速升高，并直接參與炎癥和動脈粥樣硬化等病理過程，CRP的應用已從感染性疾病的診斷逐漸拓展到心血管疾病的預測和檢測等方面，是心血管系統疾病強有力的預測因子和危險因子之一。Hs-CRP是用新的檢測途徑檢測出低濃度的CRP的方法［7］。其與CRP相比，靈敏度更高，能更好地預測心血管事件的危險度。本研究結果表明，試驗組的hs-C反應蛋白濃度明顯高于正常對照組，提示試驗組存在微炎癥狀態。

BNP和hs-CRP二者預測CHF及其嚴重程度的地位毋庸置疑，是獨立的預測指標之一。定量檢測二者水平能夠客觀真實的評價患者當時的心臟功能情況，聯合應用這兩種標志物能使臨床更好的評價心力衰竭的嚴重程度，并對病情、治療效果的評價、評估以及對預后的判斷均能起到決定性的幫助。而且監測BNP和hs-CRP水平的動態變化趨勢，可使臨床對抗心力衰竭治療方案做出及時相應的調整，有助于臨床客觀評價患者的心功能治療效果，減輕患者病痛。

總之，本研究通過將CHF患者血漿中BNP、hs-CRP兩種物質的濃度水平和正常對照組的比較，分析兩種物質濃度的變化與心力衰竭的關系，充分表明了CHF患者存在著炎癥反應的激活和心臟結構的重構，揭示了這兩種因子在慢性心力衰竭的發生發展中的病理生理機制與作用，對老年慢性心力衰竭患者的診斷及預后的判斷有重要臨床意義。

1 Vasan RS，Benjamin EJ，Levy D.Prevalence，clinical features and prognosis of diastolic heart failure：an epidemiologic perspective.J Am Coll Cardiol，1995，26：1565-1574.

2 Safley DM，Awad A，Sullivan RA，et al.Changes in B-type natriuretic peptide levels in hemodialysis and the effect of depressed left ventricular function.Adv Chronic Kidney Dis，2005，12：117-124.

3 葉任高，陸再英主編.內科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2004.2.

4 Zoccali C，Mallamaci F，Benedetto FA，et al.Cardiacnatriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and predict mortality in dialysis patients.Am Soc Nephrol，2001，12：1508-1515.

5 Krishnaswamy P，Lubien E，Clopton P，at al.Utility of B-type natriuretic peptide levels in identifying patients with left ventricular systolic or diastolic dysfunction.Am J Med，2001，111：274-279.

6 Zwara TP，Hombaeh V，Torzewsri J.C-reactive protein mediated low density lipoprotein up take by macrophages：inplications for atherosclerosis.Circulatioin，2001，103：194-197.

7 丁奉，丁志堅，鄒瑞秀，等.高敏C反應蛋白與高血壓病患者合并頸動脈粥樣硬化的關系.實用臨床醫藥雜志，2009，13：76.