膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍的外科治療

霍德秋

（山東省蒙陰縣人民醫院 山東 蒙陰 276200）

膽石癥與胃癌、胃十二指腸潰瘍關系已經引起領域內的普遍關注。但對于膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍的外科治療方案，目前尚無統一意見。我院近年來對16例患者采用胃大部切除與引流術及膽囊切除術相結合的手術方式，取得了良好效果。現總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年5月－2013年5月我院外科收治的16例膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍患者為研究對象，所有病例均經術前B超、CT、內窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）、MRI、胃鏡等確診，術后經病理證實。男10例，女6例；年齡27－72歲，平均（57.1±10.4）歲。膽石癥病程3個月－30年，平均（8.1±1.3）年。其中，慢性復發性膽囊炎13例，亞急性膽囊炎3例；混合性結石14例，膽囊膽固醇結石2例。合并消化性潰瘍9例（4例復合性潰瘍，2例胃巨大潰瘍，2例球部潰瘍伴不完全性幽門梗阻，1例球部潰瘍伴大出血），占56.25%；合并胃癌7例（4例胃竇腺癌，3例胃角腺癌），占43.75%。臨床主要表現為上腹脹痛或隱痛，可伴有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，部分患者并嘔吐黃色苦味液體。

1.2 手術方式：術前均予完善B超、CT、胃鏡等檢查，同時應用抗生素控制感染、改善肝功能、加強營養及對癥支持治療。針對膽管內局部病變、胃部病變及潰瘍程度等具體情況，結合病理生理改變，按清除病灶→解除梗阻→通暢引流的原則，確定相應的手術方案：膽囊切除加胃大部切除／胃次全畢羅氏Ⅱ式；膽囊切除、膽總管切開取石加胃大部切除／胃次全畢羅氏Ⅱ式；膽囊切除加胃癌根治性大部切除。術后均進行引流：對膽總管無狹窄者行膽總管T管引流術；膽管狹窄或結石為泥沙樣或疑有膽管殘余結石者對狹窄處理后行膽腸吻合術；對結石局限于特定肝葉或肝段者行肝葉／肝段切除術［1］。

1.3 統計學處理：數據應用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，結果采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義［2］。

2 結果

2.1 臨床療效：本組16例患者，采用膽囊切除加胃大部切除／胃次全畢羅氏Ⅱ式7例（43.75%）；膽囊切除、膽總管切開取石加胃大部切除／胃次全畢羅氏Ⅱ式2例（12.50%），膽囊切除加胃癌根治性大部切除7例（43.75%），包括 R12例，R24例，R31例。痊愈14例（87.50%），死亡2例（12.50%），其中1例膽漏患者術中因誤傷門靜脈致失血性休克死亡，1例膽道狹窄患者因感染性休克死亡。

2.2 預后及轉歸：因有腦卒中史術后第14d發生腦溢血1例（7.14%），轉神經內科治療無效于術后第30d死亡。13例患者隨訪3個月－5年，平均（32.8±2.4）個月，發生中度膽汁反流性胃炎1例（7.69%），重度膽汁反流性胃炎2例（15.38%）。7例合并胃癌患者中，3年存活率為85.71%（6／7）；≥5年存活率為28.57%（2／7）。

表 膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍的手術方式分析

3 討論

隨著人們物質生活水平的提高和人口老齡化的加速變，膽石癥的發病率逐年上升，不僅給患者身心的造成巨大痛苦，也給臨床醫生帶來較大壓力。由于膽道系統解剖結構變異較多，與周圍器官（胰腺、十二指腸等）關系密切，合并疾病較多且復雜，以胃癌和消化道潰瘍等合并癥常見，臨床處理起來較棘手，目前仍是腹部外科面臨的一大技術難題。目前學者普遍認為聯合手術是治療膽石癥合并癥的最有效方法［3］。

本次研究中，我院采用采用胃大部切除與引流術及膽囊切除術相結合的手術方式，結合研究結果，痊愈率87.50%，死亡率12.50%。說明該方案治療本病的有效性。有文獻報道指出，手術可能會加重膽石癥合并癥患者膽汁反流的程度。本組術后隨訪3個月－5年，平均（32.8±2.4）個月，發生中度膽汁反流性胃炎7.69%，重度膽汁反流性胃炎15.38%。證實了這一說法。在臨床實踐中，建議對有膽囊切除指證的消化道潰瘍患者持保守治療態度，宜采用選擇性迷走神經切斷，以避免或加重術后膽汁反流。

通過臨床觀察發現，膽道術中系統探查腹腔臟器，加強對肝、膽道的詳細檢查，了解其病變性質、部位，明確有無合并癥，是減少膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍的重要途徑；術前選擇性的行超聲波、胃鏡等檢查對于排除膽石癥胃癌具有十分重要的意義［4］。上述應予充分重視。綜上，聯合手術是治療膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍的合理、有效措施。

［1］郝俊香.膽石癥合并上消化道潰瘍診療分析［J］.北方藥學.2012，9（10）：85－86

［2］李納新.老年膽石癥患者手術治療體會及分析［J］.中醫臨床研究.2013，5（3）：109－110

［3］陳建時，盧明東，鄭志強，等.膽囊炎膽石癥并十二指腸球部潰瘍穿孔一例［J］.中華急診醫學雜志.2010（10）：1073

［4］謝素豐，鄭宗珩.膽石癥合并上消化道潰瘍42例診療分析［J］.海南醫學.2009，20（1）：69－70