心血管疾病患者鎖骨下中心靜脈留置時間分析

張素巧 李雅靜 張采紅

心血管疾病患者，往往起病急、病情重、病情變化快、猝死率高，隨時需要用藥搶救。另外，心血管疾病患者老年人多，血管細小、硬滑或四肢水腫，造成外周血管穿刺困難，所以，留置恰當的中心靜脈導管，維持有效的血管通路，對疾病的治療及搶救非常重要。近年來，鎖骨下中心靜脈導管在我科廣泛應用，為臨床工作提供了很多方便，但鎖骨下靜脈置管為侵襲性操作，置管期間易合并多種并發癥，其中最常見的是感染與導管堵塞［1］，造成被動拔管，影響疾病的治療效果，增加患者的經濟負擔。我們通過臨床觀察與研究，規范護理方法，保證患者的舒適與安全，減少并發癥，延長導管留置時間，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2011年10月在我院心臟中心住院的患者中，所有行鎖骨下中心靜脈穿刺者，共90例，其中男52例，女38例;年齡52～78歲;插管部位：右側鎖骨下置管65例，左側鎖骨下置管25例;急性心肌梗死38例，心力衰竭36例，嚴重心律失常16例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法：采用國產單腔中心靜脈穿刺包;患者去枕平臥位，頭偏向對側，肩背部墊一小枕，常規皮膚消毒，打開無菌穿刺包，鋪無菌巾，戴手套，抽1%利多卡因5 ml從穿刺點沿預定穿刺方向作局部浸潤麻醉。取出深靜脈穿刺套管，抽取肝素稀釋液注入置管使其充盈，首選右鎖骨中點之下緣1～2 cm(一橫指)處為穿刺點，方向指向胸鎖乳頭肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上，穿刺針刺入3～4 cm后回抽見回血，導入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織后退出，置入中心導管12～15 cm，局部縫合固定，外表用一次性貼膜封閉。

1.2.2 護理方法：有經過專業培訓的護師統一管理，主要內容包括：①插管成功后，24 h更換敷貼1次，以后每周更換敷貼2次，如有滲血、滲液時隨時更換敷貼;正壓接頭每周更換1次;②常規輸液后采用稀釋的肝素生理鹽水10 ml“脈沖式”封管;③輸血或血制品、脂肪乳后，更換輸液器和正壓接頭，并用20 ml 0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管腔;④每日觀察穿刺點皮膚有無發紅、腫脹、滲液、出血等，發現異常及時處理;⑤每日記錄導管長度及時發現脫管;⑥保持管道通暢，隨時觀察輸液速度，每日常規輸液時短時間完全打開水止，觀察導管通暢程度并記錄。

1.2.3 觀察項目：鎖骨下中心靜脈導管留置期間，每日觀察穿刺點局部情況、導管長度、通暢程度以及全身反應并做好記錄;拔管后，用無菌剪刀將其頭端剪下1～2 cm，放置于無菌容器內，送細菌培養;并分段剪開，肉眼觀察導管的完整程度以及導管堵塞或狹窄情況。見表1。

表1 穿刺點、導管及全身狀況

2 結果

2.1 導管留置時間：除外2例導管堵塞被動拔管外，其余患者，均為治療完成或出院時自然拔管。在90例中，留置時間58 d，平均留置時間39 d。

2.2 并發癥 (1)局部紅腫、癢痛、伴或不伴有滲液，為局部感染;患者發熱血培養和導管頭端培養為同一細菌，白細胞計數升高，為全身感染。90例中，發現局部感染8例，經嚴格的無菌換藥處理，均恢復正常，未引起被動拔管等后果。本組患者未發現全身感染。(2)導管堵塞2例，被動拔管;輸液流速減慢，完全打開水止，最快滴速為20～40滴/min，待拔管后肉眼觀察為管腔狹窄7例。(3)穿刺點出血4例，液體外滲2例，拔管困難2例，導管部分脫出8例(脫出長度＜5 cm)，未發生完全脫管而影響治療的。(4)導管完整性與細菌培養：90例患者拔管后檢查導管全部完整，細菌培養結果為陰性。

2.3 導管留置時間與并發癥的關系 見表2。

表2 導管留置時間與并發癥的關系 例(%)

3 討論

3.1 心血管疾病患者選擇鎖骨下靜脈穿刺的意義 心血管疾病患者，由于心功能不全，往往四肢水腫，造成外周血管穿刺困難;PICC置管的患者肘部必須有足夠長度的靜脈用來插管，此類患者受到一定的限制。而股靜脈置管，多因組織水腫而發生滲血、滲液、感染的幾率明顯增加。鎖骨下靜脈置管不受外周靜脈條件限制，且穿刺部位平坦，導管易于固定，敷料易于保持清潔和更換，不影響患者頸部和四肢活動，相對安全;導管短對血管刺激性小，并發血栓形成的可能性較小。因此，鎖骨下靜脈穿刺應作為首選。鎖骨下靜脈置管，特別適合危重患者快速輸液且可同時滿足多通道治療及監測中心靜脈壓［2］。搶救時方便、快捷、安全，從而能有效的提高危重患者的搶救成功率，贏得寶貴時間，也大大減少了護士的工作量［3］，留置靜脈導管解決了護士在臨床急救時為輸液困難而煩惱的難題。

3.2 心血管疾病患者內在因素以及輸液緩慢與導管堵塞的關系 由于心血管疾病，尤其是冠心病的發病原因與脂質代謝異常、血液凝固、及動脈管壁生理生化特性改變有關，病人血液呈高凝狀態。部分老年患者長期臥床，血流減慢，血液黏度增加，容易導致導管附壁栓子形成而發生堵塞。另外，心血管疾病患者，除特殊搶救情況外，常規輸液多為緩慢靜點，長期持續的輸液速度過慢，也是引起導管堵塞或狹窄的重要原因。本組2例導管堵塞患者，均為夜間連續輸液，輸液速度過慢，晨起發現液體不滴，抽吸無回血，肝素鹽水沖管無效，被動拔管;7例拔管后發現導管狹窄，占7.78%，比例較高。為此，對于連續緩慢輸液的患者，建議8 h，即每班用10～20 ml 0.9%氯化鈉溶液沖管一次，防止血液返流，保持靜脈導管通暢;并加強巡視，避免因患者體位改變或管路受壓而影響滴速;掌握正確的封管方法，采用10 ml稀釋的肝素鹽水“脈沖式”封管，肝素溶液具有抗凝作用，溶液的量為10 ml，不僅使導管內充滿了溶液，而且沖淡了導管附近血管內的藥物，減少了藥物對局部血管的刺激作用［4］。連續輸液者，可定期沖管。

3.3 留置時間與并發癥的關系 本組發生穿刺點出血4例，液體外滲2例，均發生在穿刺成功后72 h內，給予無菌敷料適當加壓，增加換藥次數，逐步好轉后，再次改回透明敷貼固體，因透明敷貼可視性強，便于早期發現各種并發癥，并可減少導管的移動和外來的污染，能有效減少感染和導管外移的風險。本組穿刺局部感染8例，表現為局部發紅，伴或不伴有少量滲液，均發生穿刺后1周內，分析原因為反復穿刺、滲血、滲液以及導管刺激引起的無菌炎癥，加強局部護理，即可緩解。穿刺點局部出血、滲液、局部感染，均發生在留置導管的早期，與導管留置時間無關，只要各項操作嚴格無菌技術，各個環節重視無菌觀念，一般不會引起全身感染。嚴格掌握換藥技術，現在，臨床上使用的消毒劑(安爾碘)、無菌棉簽多為獨立小包裝，建議給中心靜脈置管換藥時新打開一瓶消毒劑和一包棉簽，這樣更能保證消毒效果，另外，消毒待干非常重要，一定嚴格遵守。本組雖未發現全身感染，但留置時間過長，可造成血管組織不可逆的病理改變［5］，感染的危險因素增大。因此提高護理標準對延長導管的留置時間有很大意義。

本組發生導管部分脫出8例，其中3例為老年患者皮膚彈性差，皮下脂肪少，導管不易固定;1例因為滲血或滲液改為無菌敷料固定的患者;4例因患者出汗較多，敷貼未能及時更換。留置時間越長，各種原因引起的脫管幾率就越大。

研究發現置管時間越長，堵管可能性越大，拔管后導管內壁光滑度的比較結果顯示鎖骨下靜脈導管保留時間超40 d時，導管內壁沉積物明顯增多。

總之，鎖骨下中心靜脈導管在心血管疾病患者中應用廣泛，保留安全有效的靜脈通路，不但，有利于日常的靜脈藥物治療，而且解決了搶救猝死、休克、高度水腫等患者輸液困難的難題，贏得了寶貴的時間，提高了搶救成功率，減少了醫療糾紛。臨床觀察導管留置時間可以超過1個月，通過有效的護理措施可以預防并減少并發癥。

1 蔣腎琴.頸內靜脈置管行血液透析的護理.護士進修雜志，2002，17：795.

2 李洪榮，王靜.外周中心靜脈置管和鎖骨下靜脈置管的臨床應用對比分析.重慶醫學，2007，36：251-252.

3 付芳.中心靜脈置管術的應用與護理體會.中國誤診學雜志，2009，9：336-337.

4 陽愛云，邱賽男.心血管疾病病人靜脈留置針封管液的探討.護士進修雜志，2000，15：571-572.

5 楊彥君，張建貞，張愛蘭，等.改良法經皮穿刺頸內靜脈置管感染的應用.護士進修雜志，2003，18：375-376.