資產社會政策視角下的醫療保險個人賬戶改革設想

羅 微

（1.北京師范大學 社會發展與公共政策學院，北京 100875；2.山東財經大學 公共管理學院，山東 濟南 250014）

一、統賬結合醫保制度的基本運行方式

在總結各地試點經驗的基礎上，1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，要求在全國范圍內建立社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮職工基本醫療保險制度。按照制度要求，用人單位按照職工工資總額的一定比例（6%左右）繳納基本醫療保險費，這部分費用分為兩部分：一部分用于建立醫療保險社會統籌基金；一部分劃入醫療保險個人賬戶，劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。參保職工按照本人工資收入的一定比例（2%左右）繳費，全部計入個人賬戶。

根據待遇支付方式的不同，可以把統賬結合的醫療保險制度分為“板塊式”和“通道式”兩種模式。目前，在全國絕大多數地區實行的是“板塊式”，只有在最早實施醫療保險制度改革試點的江蘇鎮江、江西九江等少數地區采取的是“通道式”。在“板塊式”模式下，統籌基金和個人賬戶資金劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。其中，統籌基金用于支付參保職工符合基本醫療保險報銷范圍的部分住院費用（起付線以上住院費用的一定比例、不超過最高支付限額）以及部分門診特殊病種醫療費（比如：放化療、腎透析等）；個人賬戶資金用于支付門診、定點藥店購藥等需要由患者自行承擔的各種醫療費用。在“通道式”模式下，參保者無論門診、住院均先由其個人賬戶支付醫療費用，只有在個人賬戶資金用完后，個人先自付一定費用然后再由統籌基金和個人共付，即以個人賬戶資金用完為使用統籌基金的前提條件。

需要指出的是，由于兩種模式運行方式的差異，其運行效果也不盡相同。本文討論的是在全國大多數地區實施的、更具有代表性的“板塊式”統賬結合醫療保險制度中的個人賬戶。

二、個人賬戶運行中存在的突出問題

城鎮職工基本醫療保險制度設立個人賬戶主要是基于以下三個方面的考慮：首先，個人賬戶有利于強化勞動者的參保意識。個人賬戶資金雖然不能任意支取，但是其完全屬于參保者本人所有。個人賬戶資金可以不斷積累，即便參保者在年輕、健康時使用較少，卻能夠為將來年老、出現較大疾病時積累資金，實現疾病風險的縱向轉移。這樣參保者特別是年輕、身體健康的勞動者參加醫療保險的積極性和主動性就會大大提高。其次，個人賬戶有利于增強參保者的費用節約意識。醫療保險領域存在廣泛的道德風險，如果患者就醫不需要個人支付任何費用勢必會導致醫療服務的過度消費。在統賬結合的醫療保險制度中，個人賬戶資金在所有權上屬于參保者本人，患者在就診時需要用個人賬戶資金支付部分醫療費用，出于對個人資金節約的考慮，患者必定會自覺減少不必要的醫療費用支出，而不是盲目地擴大醫療消費。再次，個人賬戶能夠體現公平與效率相統一的原則。公平與效率相結合是社會保險制度構建的基本原則之一，貫徹這一原則有利于促進醫療保險健康發展。如前所述，統籌基金由勞動者所在的用人單位繳費形成，用于解決額度較大的住院醫療費用支出，報銷額度統一規定，與參保職工個人及其單位繳費多少無關，體現了公平原則；個人賬戶資金主要由個人繳費形成，多繳多得，用于支付應由個人承擔的各種醫療費用，體現了效率原則。

在新醫保制度十多年的運行過程當中，個人賬戶發揮了其積極作用，在一定程度上實現了設立個人賬戶的初衷，但是也暴露出一些有礙于其持續、健康發展的突出問題。這些問題主要表現在以下幾個方面：

（一）個人賬戶缺乏社會互濟功能，保障效果弱化

醫療保險是要通過“一人為眾、眾人為一”的互助共濟方式為遭遇疾病風險的參保者提供有效保障。患者參加醫療保險是希望在患病特別是患大病需要較多的醫療費用支出的時候能夠在最大程度上得到醫療費用補償，而這一功能正是通過具有社會互濟功能的社會統籌來實現的。然而，個人賬戶具有專有屬性，定位于解決門診等不能由統籌基金報銷的醫療費用，并不具有社會互濟功能，即便結余資金較多也不能供其他參保者使用。顯然，個人賬戶的設置必然會使具有互濟作用的統籌賬戶資金減少，需要支付大額醫療費用的住院患者、門診特殊病種患者能夠獲得的醫療保險待遇也就會相對下降。

（二）個人賬戶資金結余較多，面臨貶值風險

個人賬戶的專有屬性還會導致一個矛盾現象的出現：一方面是部分體質較弱、患病率較高的患者個人賬戶資金難以承擔自付的各種醫療費用；另一方面是部分身體健康狀況好的參保者個人賬戶資金結余較多，導致資金閑置。從表1中我們可以看出，從2005—2011年隨著參保人數的增加，城鎮職工基本醫療保險個人賬戶結余額和人均結余額也均逐年增加。

表1 2005-2011年城鎮職工基本醫療保險參保人數及個人賬戶結余額

數據來源：2005、2006年以及2008-2011年數據來自歷年人力資源和社會保障部（原勞動和社會保障部）、國家統計局《勞動和社會保障事業發展統計公報》、《人力資源和社會保障事業發展統計公報》，2007年數據來自人力資源和社會保障部網站《2007年社會保險情況統計》。

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定：基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。基本醫療保險基金的銀行計息辦法是：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。由于投資渠道所限，這些閑置的個人賬戶基金無法進行有效的投資，很難實現基金的保值，更不要說增值。通過表2中2005-2011年居民消費物價上漲幅度與各類型存款利率的對比，我們可以發現在2005-2011年七年中有六年活期存款利率均遠低于居民消費價格上漲幅度，有五年的3個月期整存整取利率也低于居民消費價格上漲幅度，即便是3年期定期存款年利率也有三年低于居民消費價格上漲幅度。從平均值來看，僅有按照3年期定期存款利率計算利息，個人賬戶積累資金才能做到勉強保值。這充分說明積累的個人賬戶基金難以實現保值增值，面臨著較大的貶值風險。

表2 2005-2011年居民消費物價上漲幅度與存款利率 %

（三）個人賬戶資金違規使用情況嚴重

如前所述，部分勞動者個人賬戶積累數額較多，按規定這些資金又無法變現使用。某些參保者為“充分”利用個人賬戶基金，在醫療機構的配合下出現了一些違規使用的狀況，比如：①非本人使用醫保卡支付醫療費。在定點醫療機構就診或在定點藥店購買藥品時，刷本人醫保卡為他人支付醫藥費。②隨意擴大個人賬戶資金使用范圍。某些醫保定點藥店為了獲取更多的利潤，違規向參保者出售保健品、化妝品以及其他生活用品，把藥店開成了小型超市，由于定點藥店數量眾多，醫保經辦機構監管起來也是力不從心。③套現個人賬戶資金。一些定點藥店配合參保者假借藥品銷售的名義套取個人賬戶資金，名義上有藥品銷售，但事實上根本不存在。研究表明，套現行為會給持卡人帶來一定程度的經濟福利損失[1]。

三、資產社會政策理論及其對醫保個人賬戶改革的啟示

（一）資產社會政策理論及其實踐

資產社會政策理論是美國華盛頓大學的麥克爾·史樂山教授于1990年在《窮人與資產》一書中首次提出的[2]。該理論的基本觀點是：缺乏資產是產生持續貧窮的根源所在，政府應通過制定資產社會政策，對低收入者進行資產建設，使其逐步擺脫持續貧困。傳統的收入支持政策通過轉移支付使得低收入者當期可支配收入增加，貧困程度相對減弱，但是如果沒有持續的轉移支付，接受救助的個體或家庭將會持續貧困。其原因在于，收入支持政策向窮人提供的生活援助資金被窮人用于消費而非資產積累。反之，如果低收入者能夠獲得一定的資產，資產本身所具有的存儲性、增殖性以及轉移的便利性會使得他們獲得持續的收入和保障，更重要的是資產會進一步增強低收入者擺脫貧困的信心。因此，要改善低收入者的貧困狀態必須制定一系列以資產為基礎的社會政策，讓貧困者擁有資產。

在實踐當中如何幫助低收入者形成并發展自己的資產呢？資產社會政策的一個典型政策工具就是設立“個人發展賬戶”。政府通過制度化的方式（包括提供匹配繳款、確定配款的時間和比例限制、提供金融教育等）為低收入者建立一個屬于個人所有的個人發展賬戶，鼓勵他們積累資產。個人發展賬戶可以運用到包括養老、醫療、教育、住房等多個領域。根據需要可以分別設立教育個人發展賬戶、住房個人發展賬戶、自雇個人發展賬戶等不同類型的賬戶。賬戶中積累的資金通過積極地投資運作獲得投資收益，促進資產的保值增值，并允許個人賬戶所有者在政策允許的范圍內根據個人需要支出。

在資產社會政策理論的指引下，美國1998年頒發了聯邦資產獨立法案，明確了以資產為基礎的社會政策的法律地位。邁克爾·史樂山及其團隊開展了由福特等12個基金會資助的，歷時四年的，被稱為“美國之夢”的個人發展賬戶示范工程。該工程被設計成為第一個對個人發展賬戶進行系統研究的項目，它的目的是發現個人發展賬戶能否成功，在哪些方面成功，以及對什么人有成效。該工程共選取了兩千三百六十四個低收入者作為項目參與者，通過提供匹配性繳款和金融教育等方式鼓勵低收入者進行個人賬戶資產積累。示范工程的研究結果表明：如果有正確的鼓勵機制和支持，哪怕是最窮的人也會儲蓄、積累資產、購買房子、開展生意并接受更高的教育[3]。顯然，示范工程有效地增加了參與者的個人資產，從而為其擺脫貧困、進一步提高生活質量打下了堅實的基礎。

（二）資產社會政策理論對醫保個人賬戶改革的啟示

盡管麥克爾·史樂山教授的資產社會政策理論及其實踐更多著眼于低收入群體，但是這一理論及其實踐成果對我們當前的醫療保險個人賬戶改革仍有積極的啟示意義。

1.要繼續保留醫療保險個人賬戶

鑒于個人賬戶在運行過程中暴露出諸多問題，有學者主張應取消個人賬戶。比如：薛新東、趙曼認為應淡化并取消個人賬戶[4]。申曙光，侯小娟在對廣東省三個地市個人賬戶制度運行情況分析的基礎上，也提出應逐漸弱化并取消醫保個人賬戶[5]。但也有學者認為，當前的社會背景下，取消個人賬戶必將面臨巨大的社會壓力[6]，需要對個人賬戶的使用進行積極、適時、穩妥的功能開發[7]。本文認為因為個人賬戶存在一些問題而將其取消無異于因噎廢食，資產社會政策理論對繼續保留醫療保險個人賬戶提供了有力的理論支撐。設置醫保個人賬戶能夠使參保者擁有更多屬于個人的、可用于醫療健康方面的專有資產，很顯然當社會公眾握有屬于個人的資產時比僅僅擁有并不十分確定的承諾更有信心。在資產有效利用的前提下，個人賬戶制度既能保證參保者在醫療保健方面得到最大的收益，又能激勵參保者個人的參保積極性。

2.激勵參保者積極參與個人賬戶資產積累

資產是獲得持續收入和保障的前提，資產越多也就意味著未來能夠獲得更多的收入和更可靠的保障。正如美國個人發展賬戶示范工程所表現的那樣，在政府的激勵下示范工程的參與者會盡可能地將其當期收入中的一部分存入個人賬戶，與此同時獲得政府提供的匹配性繳款，擴大個人賬戶的資產規模。政府應當通過匹配繳款、稅收優惠等措施鼓勵參保者及其雇主盡可能地向個人賬戶注入更多資金，擴大個人賬戶資產規模，這是個人賬戶更好發揮其作用的基本前提。

3.最大化個人賬戶資產的效用

個人賬戶不僅要積累資產，更要使資產效用得到充分發揮，使個人賬戶參與者能夠獲得最大收益。我國的醫保個人賬戶可以看做是一個形式上的而非真正的“個人發展賬戶”，這種差別并不僅僅是體現在名稱上，而是更多地體現在個人賬戶資產效用的發揮上。如前所述，盡管當前我國醫療保險個人賬戶有一定規模的資金積累，但是由于資金使用方面的諸多限制，并未能發揮其最大效用，相當一部分資金處于閑置狀態。如何有效利用個人賬戶資金，是在醫保個人賬戶改革時必須要考慮的問題。

四、醫療保險個人賬戶改革的設想

通過前面的分析我們可以發現，個人賬戶問題存在的根本原因不在于是否設置了個人賬戶，而在于個人賬戶的功能定位不夠準確、對個人賬戶資金的使用限制過多。從資產社會政策理論的角度來分析，雖然個人賬戶有一定的資產積累，但是未能充分發揮其應有的作用。結合當前我國醫療保險個人賬戶的現狀以及資產社會政策理論，本文認為醫保個人賬戶改革的關注點應該在于：努力增加個人賬戶資金積累規模，提高個人賬戶資金使用效率，增強個人賬戶保障能力。因此，改革醫保個人賬戶制度可以遵循如下思路。

（一）增加醫療保險個人賬戶資金積累

充實的資金是獲得高水平保障的前提和基礎，相關部門應該出臺政策鼓勵勞動者及其用人單位在按規定繳納基本醫療保險費用的基礎上適當增加繳費。比如，對于超過基本費用的繳費（可以規定最高限額）仍然可以在稅前扣除，免于征稅。特別應該注意的是，這些優惠政策不僅僅要面向那些有能力繳納更多保費的勞動者，更要關注低收入群體。為幫助低收入者積累個人賬戶資金，對于收入低于一定標準的勞動者，應該通過醫療救助等渠道安排資金，幫助并激勵其繳納個人賬戶費用。

（二）擴大個人賬戶資金使用范圍

個人賬戶資金利用缺乏效率，甚至出現大量違規使用的情況很大程度上是由于資金使用渠道狹窄所致。因此，個人賬戶改革應明確個人賬戶資金屬于參保者個人所有，擴大個人賬戶資金的使用范圍，賦予參保者一定的個人賬戶資金支配權，允許參保者在制度允許的范圍內根據個人需要支配個人賬戶資金。本文認為，可以將原來的個人賬戶分為“基本賬戶”和“附加賬戶”。基本賬戶的功能等同于原來的個人賬戶，其最高積累額度可設定為相當于參保者一年的個人繳費（或某一固定額度）；年終結算時超過基本賬戶最高積累額的資金進入“附加賬戶”，該賬戶資金可以用于疾病預防、健康保健、家庭共濟、購買保險等多個方面。這樣設置不僅能夠確保患者的門診需要，還能在一定程度上增強個人賬戶資金的互濟能力，大大提高個人賬戶資金的利用效率。具體來講，“附加賬戶”的主要功能有以下幾個方面：

1.支付大病醫療保險費

當前我國各地除了基本醫療保險外，也建立大病醫療保險，但需要參保職工和用人單位額外繳費參加。設置附加賬戶后，參保職工參加大病醫療保險可以用該賬戶資金支付個人承擔的保費，該賬戶資金不足的可用基本賬戶資金承擔或由個人自行繳費。

2.購買商業醫療保險

對于附加賬戶資金充裕的參保者，在參加社保機構舉辦的大額醫療保險的基礎上，也可以支取部分資金參加由商業醫療保險機構舉辦的商業醫療保險。社會醫療保險經辦機構可以通過競爭談判的方式選擇若干家具有優良資質的商業保險公司，保險公司以優惠的“團購價”向參保者提供多款可供自由選擇的商業醫療保險產品。這樣做不僅可以保證參保者獲得更高的醫療保障水平，還能夠降低商業醫療保險的購買成本，節約賬戶資金。

3.購買“醫保健康卡”

醫保經辦機構可以像確定定點醫院和定點藥店一樣，選取若干家具有合格資質的健身、保健機構作為醫保健康卡定點消費機構，消費項目包括運動項目和保健項目。醫保健康卡的資金既可以來自參保職工附加賬戶，也可以在余額不足時由個人充值消費。這樣既可以充分利用閑余資金，也可以提高參保者的身體素質和生活質量，也有助于控制醫療費用，一舉多得。醫保健康卡和原醫保卡在技術上完全可以實現二卡合一，以減少成本。

4.支付直系親屬保險費用和醫療費用

除了為本人支付各種費用外，附加賬戶資金還可以用于直系親屬的部分醫療和保險費用支出。從2008年起，我國開始普遍實施城鎮居民醫療保險，參加城鎮居民醫療保險的對象是具有城鎮戶籍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。參保對象大都收入較低或無收入，因此可以允許基本醫療保險參保者用個人附加賬戶資金為配偶及直系親屬支付城鎮居民醫療保險費，也可以支付配偶及直系親屬自付部分的醫療費。

（三）拓展個人賬戶余額投資渠道

為實現個人賬戶結余資金的保值增值，應選擇恰當的投資管理方式。社會保障行政部門或社會醫療保險經辦機構可以選取若干家具有優良資質的基金賬戶管理機構（負責記錄個人賬戶資金的變動情況）、基金托管機構（負責保管結余資金）及基金投資機構（負責投資運營結余資金）共同管理、運營結余的個人賬戶資金，發揮各機構專業管理及投資優勢，促進基金的保值增值。應允許選擇除銀行存款、國債等傳統投資手段以外的其他投資工具，比如股票、企業債券、基金等。社會保障行政部門或社會醫療保險經辦機構做好相應的投資監管工作，在保證基金具有較高安全性和較強流動性的前提下獲取較高的投資收益。

綜上所述，本文認為盡管當前醫療保險個人賬戶在運行過程中暴露出了諸多亟待解決的問題，但是這并意味著個人賬戶的完全失靈。在保留個人賬戶的前提下，通過政策的適度調整能夠使個人賬戶更好地發揮其應有的作用。因此，醫療保險個人賬戶制度需要繼續完善而非取消。

[1]曹燕.城鎮職工基本醫療保險個人賬戶套現的經濟福利損失[J].中國衛生經濟，2010（3）：40-42.

[2]楊團.資產社會政策——對社會政策范式的一場革命[J].中國社會保障，2005（3）：28-30.

[3]邁克爾·史樂山，鄒莉.個人發展賬戶——“美國夢”示范工程[J].江蘇社會科學，2005（2）：201-205.

[4]薛新東，趙曼.醫保個人賬戶低效率的經濟學分析[J].中國衛生經濟，2007（9）：73-75.

[5]申曙光，侯小娟.醫療保險個人賬戶的公平與效率研究——基于廣東省數據的分析[J].中國人口科學，2011（5）：75-84.

[6]李躍平，黃子杰，陳文賓.城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的公平性與效率分析[J].中國全科醫學，2008（3A）：402-404.

[7]張小平.對我國城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的再思考[J].中國衛生經濟，2008（5）：69-70.