浙江省嘉興市新農合與城鎮居民醫保整合的探索與實踐

沈 勤

嘉興市衛生局 浙江嘉興 314001

1 主要做法

1.1 創新制度模式，實現城鄉居民醫療保障一體化

嘉興市在新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)的制度設計和最初運行時，根據嘉興城鄉差別較小、城鎮居民醫療保障制度尚未建立的實際，提出統籌城鄉醫療保障，逐步實現城鄉醫療保障一體化的目標。為此，嘉興市逐漸擴大新農合參保范圍，除了本地戶籍農民外，將本地戶籍中無醫療保障的城鎮居民(含中小學生)和外來人口在本地就業或就學并辦理居住證的無醫療保障的人員也納入參保范圍，并命名為“城鄉居民合作醫療保險制度”，探索新農合與城鎮居民基本醫保整合并軌運行。

1.2 統一政策措施，實現全市城鄉居民合作醫療保險同步推進

嘉興市各縣(市、區)的經濟發展均衡，全部進入全國百強縣的前32位，縣與縣之間城鎮居民和農民收入差異不大，結合這一實際，又充分考慮到浙江省是省管縣的財政體制特點，2006年起堅持每年由嘉興市政府出臺全市城鄉居民合作醫療統籌政策，基金以縣為單位獨立運行。既強化縣區域政府責任，發揮縣區域財政對城鄉居民合作醫療保險基金運行兜底作用，又堅持全市統一政策，同步推進。

1.3 建立增長機制，提升城鄉居民合作醫療保障水平

2006年起，嘉興市針對每年城鄉居民合作醫療保險籌資標準隨意性較大，進而會影響城鄉居民合作醫療保險制度可持續發展的情況，在充分考慮各級財政和城鄉居民承受能力的基礎上，建立了每年政府投入和個人出資標準比上一年增長20%的動態增長機制，確保城鄉居民合作醫療保險保障水平穩步提高。

1.4 科學制定補償方案，實現城鄉居民合作醫療安全高效運行

十年來，衛生部門主管城鄉居民合作醫療工作，憑借衛生部門主管醫療機構，對醫療機構監管有效，醫療業務熟悉，對就醫需求信息掌握比較全面等優勢，科學制定補償方案，不斷提高保障水平。一是合理確定起付線、封頂線，逐年提高報銷比例;二是開展兩年一次參保城鄉居民免費健康體檢，強化疾病預防和健康管理;三是制定政策鼓勵引導參保居民就近就醫，引導病人合理分流;四是提高兒童先天性心臟病、肺癌等重大疾病的補償比例，實現全市重大疾病醫療保障水平全覆蓋;五是落實定點醫療機構的監管措施，有效控制醫療費用的不合理增長。從而成功地實現了全市次均住院費用、人均籌資額、住院補償率等主要指標均處于全省前列。2009年嘉興市統計局民意調查顯示，城鄉居民合作醫療保險滿意率達96.7%，均高于其他社會保險。

1.5 多措并舉，有效控制城鄉居民合作醫療費用

一是將控制醫療費用增長作為公立醫院改革和基層衛生改革的主要任務之一，制定“總額控制、按月結付、超支分擔、結余獎勵”等為主要內容的支付方式改革方案。二是加強對費用控制情況的監督和考核。以“均次費用零增長”為目標，細化費用考核指標，層層落實責任，將醫院的門診均次費用、每住院床日費用、住院均次費用、出院者平均住院天數、藥品占業務收入比例等控制指標列入醫院年度目標考核內容。三是開展“廉藥降負”專項試點工作，市發改委、財政局、衛生局聯合下發了《關于激勵縣以上醫院使用廉價藥品、切實降低患者醫藥負擔的試點方案》，推廣使用甲類藥物，控制乙類藥品使用。四是建立醫療費用定期監測和公示制度，衛生行政部門每季度公布各醫院的相關均次費用，并定期對各醫療機構的“合理用藥和合理檢查”工作開展和執行情況進行檢查。五是建立健全醫療機構醫療費用的內控制度，規范醫療行為，制訂并落實控制醫療費用和藥品收入占比的相關規定，落實藥品用量動態監測和超常預警制度、處方評價制度等。隨著這些改革舉措的推行，控費成效逐步顯現。全市住院均次費用連續四年為浙江省最低，城鄉居民合作醫療保險住院均次費用連續三年位于全省次低水平，2011年，全市基層醫療機構門診和住院次均費用都有所下降，實現了醫療費用“零增長”的目標。

1.6 優化服務手段，實現市域內醫療費用實時結報

依托基層醫療機構服務網絡健全，信息化建設較好的基礎，在全省較早實現在市、縣、鄉、村四級定點醫療機構之間、定點醫療機構與經辦機構之間聯網。參保居民持合作醫療卡到各級定點醫療機構可以刷卡實時結報，實現了市域內城鄉居民合作醫療保險一卡通，方便城鄉居民就醫報銷。

2 主要成效

2.1 初步實現了城鄉居民醫療保障全覆蓋

自2003年起，嘉興市建立了城鄉居民合作醫療保險制度，是繼職工基本醫療保障制度后的一項覆蓋面廣、參保人數多的醫療保障制度，全市村(社區)、鄉鎮(街道)覆蓋率達100%，目前全市共有190.33萬人參加城鄉居民合作醫療保險，其中，農民參保率從2003年的85.43%提高到2012年的99.14%(表1)。［1］參保率位于全省前列，奠定了嘉興市全民醫保的基礎。

表1 2003—2012年嘉興市城鄉居民合作醫療保險參保情況

2.2 切實減輕了城鄉居民醫療負擔

建立城鄉居民合作醫療制度，為廣大城鄉居民提供了基本醫療保障的同時，幫助部分城鄉居民抵御重大疾病造成的因病致貧、因病返貧風險。依靠政府、社會力量及參保居民的共同努力，防止因病致貧、因病返貧的發生。2003—2012年，嘉興市補償金額從6 369.90萬元增長至101 558.00萬元，補償人次增至1 198.60萬人次(表2)。

表2 2003—2012年嘉興市城鄉居民合作醫療保險補償情況

2.3 提高了醫保基金使用效率

實施新農合和城鎮居民醫保整合并軌運行，參保人員從農民擴大到城鎮居民(含大中小學生)以及外來人員，城鄉居民合作醫療保險基金池擴大，增強了合作基金抗風險能力，提高了基金利用率和保障水平，實現了城鄉醫療保障一體化。

2.4 促進了基層醫療衛生服務的良性發展

從滿足參保居民的醫療服務需求出發，實施了基層醫療機構標準化建設工程，實現基層醫療機構規劃設置建成率達100%，社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)與社區衛生服務站(村衛生室)緊密型一體化管理率達100%，基層醫療機構網絡全覆蓋。同時，通過制定提高基層醫療機構報銷比例、提高基層服務能力等政策，鼓勵引導參保居民到基層醫療機構就醫，取得了良好效果。基層醫療機構的服務量明顯增加，鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)的門急診量增長了105.34%;2011年嘉興市城鄉居民合作醫療保險門診服務在鄉級、縣級和縣級以上的比例分別是80%、18%和2%。

2.5 提高城鄉居民的健康水平

對參保居民實施免費健康體檢、慢病管理和住院分娩補助等項目，實現了城鄉居民合作醫療保險與基層醫療衛生服務良性互動，反映健康水平的主要指標均有改善(表3)。2011年嘉興市高血壓、糖尿病和重性精神病檢出率分別為9.23%、1.79%和3.50‰，規范管理率分別為 88.62%、87.19%和96.87%。同時，完善規范化健康檔案建檔工作，截至2011年，嘉興市共建立健康檔案324.86萬人，建檔率94.36%，其中，規范化電子健康檔案311.81萬人，電子建檔率90.56%。

表3 嘉興市城鄉居民健康水平相關指標情況

3 面臨的挑戰

3.1 籌資水平與補償比例需要進一步提高

近十年來，雖然各級財政逐年加大了對城鄉居民基本醫療保障的投入力度，嘉興市人均籌資標準從2003年的35元提高到了2012年的513元(表4)，政策范圍內的住院補償比已達70%以上，但由于醫療費用也在不斷增長，實際住院補償比還在50%左右，與城鄉居民的期望結果差距較大，因病致貧、因病返貧問題尚未得到根本解決。

表4 2003—2012年嘉興市城鄉居民合作醫療保險籌資情況

3.2 城鄉居民合作醫療保險基金的管理與監督工作需要加強

城鄉居民合作醫療保險基金是由政府、個人和集體多方籌資，隨著各級政府補助力度的加大，個人籌資水平和保障水平的提高，城鄉居民合作醫療保險基金總量逐年增加，因此，加強基金管理與監督，建立保險基金并按規定的補償制度公平、透明、合理使用和高效運行也是群眾最關心的問題。但是，由于目前國家對城鄉居民合作醫療保險管理經辦機構、人員的配備未明確納入編制管理，機構建設不夠規范，工作經費短缺，人員不足且流動性較大，機構不穩定，經辦監督機制不健全。基層為了節約管理成本，人員配備不足、精細化管理程度不高問題突出，進而會影響基金的安全運行。

3.3 提高基層醫療服務水平與控制醫療費用的任務仍非常艱巨

盡管嘉興市為加強基層醫療衛生服務能力采取了許多措施，并且取得了成效，但醫療技術水平仍然需要進一步提高，特別是實施基本藥物制度后，基層醫療機構又面臨藥品供給不足，不能滿足城鄉居民日益增加的醫療需求，導致部分病人流向縣級及以上醫院，而縣級及以上醫療機構醫療服務成本和費用也相對較高，許多城鄉居民合作醫療保險基金流向大醫院，參保居民真正受益會減少。這一方面影響了城鄉居民獲得醫療服務的質量，另一方面，城鄉居民合作醫療保險基金風險壓力較大，將會影響城鄉居民合作醫療保險的可持續發展。

4 政策建議

4.1 建立醫療保障制度的統一管理體制

隨著全民醫療保障制度的建立和發展、醫藥衛生體制改革的深入，關于醫保管理體制改革的問題日益凸現出來。需要建立健全符合衛生與醫保自身發展規律、有利于保障全民健康的衛生和醫療保障體制。從嘉興城鄉居民合作醫療保險管理體制的實踐結果來看，衛生部門既管理了城鄉居民的醫療保障，又管理了城鄉居民的醫療服務，以較低的管理成本確保城鄉居民合作醫療高效運行。城鄉居民合作醫療保險的各項指標處于領先水平，城鄉居民的滿意度較高。為此，應積極探索整個醫療保障制度的管理歸并，把保方和供方合二為一，即把醫療服務提供者和醫療保險方進行統一管理。衛生部門同時管理醫療服務和醫療保險，在受益方面具有一定的優勢:一是衛生部門熟悉醫療服務的特殊性，能實現有效的專業監管;二是衛生部門充分掌握衛生資源配置現狀與群眾醫療服務需求信息，能夠統籌醫療服務供給和需求管理，能夠從改善國民健康全局出發，推動各項事業發展;三是衛生部門能結合衛生工作的總目標管理醫療保障，有利于達到滿足醫療服務需求和控制醫療費用的平衡，將人群的醫療服務利用和健康改善作為管理導向，堅持參保人最大限度受益的原則。

4.2 加強城鄉居民合作醫療保險管理隊伍建設

目前，城鄉居民合作醫療保險管理機構面對數量龐大的服務人群，由于編制經費很難落實到位，縣、市管理機構和鄉鎮的經辦機構人員偏少且兼職較多，導致服務人員變化快、流動性大、隊伍不穩定，工作連續性較差，對城鄉居民合作醫療保險的精細化管理經驗不足。管理的核心要素是人，管理和經辦隊伍的不穩定將直接影響城鄉居民合作醫療保險正常運行。城鄉居民合作醫療保險管理工作復雜，健全機構、解決人員編制和工作經費仍是當務之急。應本著精簡、效能的原則，盡快落實機構人員編制和工作經費，確保城鄉居民合作醫療保險保障制度健康、可持續發展。

4.3 建立醫療保障制度的評估機制

我國醫療保障制度的覆蓋率已達90%以上，國家層面建立的基本醫療保障制度，即城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險已相繼運行五年以上，切實減輕了群眾的醫療負擔，緩解了因病致貧、因病返貧問題。但是各制度間的差異性和不公平性仍然存在，如何縮小城鄉差別，實現醫療保障的公平性，最大限度的發揮基金的利用效率，迫切需要建立醫療保障制度評估機制。建議由獨立第三方開展相關工作，定期對國家建立的各種醫療保障制度在降低疾病風險、社會效果影響、人群健康水平、成本績效管理等方面進行科學評估，為完善醫療保障制度提供決策依據。

4.4 建設全民健康保障體系

目前，我國已建立了全民醫療保障制度，實現了醫療保障“全覆蓋、保基本、多類型、多層次”。下一階段對醫療保障的設計應為“統城鄉、補大病、合層次、高保障”。將基本醫療衛生服務和分散的醫療保障逐步整合成統一的全民健康保障體系，根據健康需要提供滿足人群需要的健康保障，統籌城鄉醫療保障制度，以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險為主體，切實解決全民基本醫療保障問題;建立大病醫療保險，使缺乏支付能力的患大病的家庭獲得保障;發展補充醫療保險，滿足人群更高層次的醫療保障需要;提高醫療保障水平，使各人群的醫療保障水平都將在原有基礎上進一步提高，使我國城鄉居民的醫療保障制度設計與保障水平與經濟發展水平相適應。同時，可探索以稅收籌資為基礎，個人可負擔的服務費用為補充，建立全民全程的健康管理體系，形成健康保障模式，提供生命全過程的健康維護，醫療保障可更名為健康保障。

［1］嘉興市統計局.嘉興市統計年鑒(2003—2011年)［EB/OL］ . ［2013-01-12］ . http://www.jxstats.gov.cn/tjnj/Def.asp.