推進全科醫師家庭責任制的醫療聯合體協同服務機制案例分析

梁 鴻 蘆 煒 姜 寧 成 就

1.復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433

2.上海市浦東新區公利醫院 上海 200135

1 醫療聯合體制度的政策目標演進與發展歷程

隨著我國醫療衛生事業的改革和發展，醫療聯合體制度在實踐中不斷的探索與完善，各時期醫療聯合體制度的政策目標和作用不盡相同。自20世紀80年代以來，醫療聯合體經歷了從以技術幫扶為目標的協作組織、以做大做強為目標的醫療集團為組織模式，到新形勢下以整合縱向資源、提高資源使用效率為目的對醫療聯合體內在協作機制的探索。

1.1 以技術幫扶為目標的協作組織

我國有關醫療聯合體的提法在改革開放初期就已出現，但形式還較為簡單，主要是通過大醫院的技術幫扶來提升基層醫院的能級和水平，是責任式的醫療聯合組織。［1］20世紀80年代中期，沈陽等城市基于技術幫扶的聯合創建了“醫療協作聯合體”，開始了第一階段的探索。［2］這一時期合作的主要形式包括建立協作病房、開展單項技術協作、單病種橫向聯合、城市醫院與縣、區、鄉醫院聯合、衛生院與個體醫生聯合等。［3］此模式貫徹了自愿互利原則，打破了行政隸屬關系和條塊分割，采取靈活多樣的聯合方式，自由結合互幫互助，對醫療機構之間的合作進行有效探索，其發揮的作用逐漸得到人們的重視，為以后其他模式的出現奠定了較好的基礎。［2］

1.2 以做大做強為目標的醫療集團

20世紀90年代中后期，醫院間的競爭合作促使公立醫療機構開始實施資源重組，醫院連鎖經營和醫院集團的出現使醫療聯合體模式得到了發展，并重點集中在優質醫療資源內部。1996年12月，南京鼓樓醫院集團掛牌成立，標志著我國醫院集團建設正式開始。［4］這一時期的醫療聯合體是人、財、物高度集團化、實體化的組織模式，許多大醫院組成集團，實現了有限醫療資源的流動，適應了當時“醫療市場化”浪潮中優質醫院謀求拓寬發展空間和增強市場競爭的需要。［5］

這一階段各地不斷開展實踐，上海、天津、遼寧、江蘇、湖北、廣東等地先后出現了以集團為運行方式的醫療聯合體，名稱上也出現了“醫療集團”、“醫院集團”、“醫院聯盟”、“醫院聯合體”等，部分地區還專門成立了醫院管理公司來組織運作。［6］

這一時期我國醫療機構整合創新主要有3種典型模式——知識整合型、經營整合型和資產整合型。［7］以上多種形式的醫療聯合體通過加強醫療單位之間的協作聯合，逐步打破了地區、部門各自封閉的狀態，有力促進了我國衛生技術的發展，這種多渠道、多層次、多形式舉辦醫療機構途徑，顯示出醫療機構的自組聯合可以作為醫療衛生行業的一種組織形式和運行方式，具有一定的社會、技術和經濟效益。

1.3 新形勢下醫療聯合體的探索

隨著疾病譜和現代醫學模式的轉變，以及醫療衛生體制改革的不斷深入，20世紀90年代強調醫院“做大做強、走向高精尖”的醫療聯合體模式已經不能適應衛生服務發展的需求。以前的醫療聯合體因為是單向貢獻或者沒有構建有效的利益機制，缺乏持久的發展動力，由于行政體制的分割，集團化的利益在產權、人權等很多方面很難界定，最終導致走向松散。因此，當前推行的醫療聯合體更加關注如何提高資源的配置效率，即通過強調醫療聯合體的協同服務，建立功能明確的服務體系，有效整合區域內的醫療資源，提高資源配置效率，使其發揮最大效用，從而滿足群眾就醫需求，而探索適應社會需求的醫療聯合體模式成為當前許多省市面臨的重點和難點問題。

在新形勢下，上海市2005年底開始嘗試區域性醫療聯合體，在浦東新區先行試點推開，外高橋功能區醫療聯合體是上海市乃至全國范圍內建立的首個跨越城鄉的聯合體，提出了多項具有實踐意義和創新價值的服務模式。［8-9］2009年浦東新區在全區推廣“社區衛生服務+區域級醫療中心”的模式，對醫療聯合體模式進行了深化和發展。［8］其中，陸家嘴醫療聯合體通過探索建立有效的協同服務機制和內部成員利益保障機制，從而形成長期的發展動力。

2 全科醫師家庭責任制背景下醫療聯合體面臨的機遇與挑戰

上海市自2002年實施社區衛生服務改革以來，先后經歷了社區衛生服務中心標準化建設和體制機制建設階段，即將進入家庭醫生制度建設階段。經過前兩個階段的改革，上海市已經完成了社區衛生服務中心的標準化建設，設立了社區衛生服務管理中心，實施收支兩條線管理，創新服務機制，構建全科服務模式，目前正探索建立家庭醫生制度。

家庭醫生制度是在政府主導下，以全科醫生為主體、社區為載體、家庭為單位、個人為目標，以契約式服務的形式為家庭和家庭成員提供連續性、協調性、可及性的基本醫療服務和公共衛生服務。國內部分地區也于近期在社區衛生全科團隊服務模式的基礎上，探索家庭醫生服務模式改革試點。2010年底上海市在浦東、長寧和徐匯三區正式開展全科醫師家庭責任制改革試點，強調全科醫生和社區居民的契約關系，為居民提供家庭健康管理服務，這給醫療聯合體的發展帶來了新的機遇與挑戰。

2.1 機遇:全科醫師家庭責任制的推進為醫療聯合體的發展提供了支持和動力

醫療聯合體通過建立不同級別醫療機構之間的協作關系，可以引導患者形成一個社區首診、梯度就診的新型就醫習慣，使得患者下沉社區。但是醫療聯合體在實際推行實施的過程中，難以獲得患者的認可和支持，究其原因，主要在于社區衛生服務中心當前的發展水平較低，社區醫生能力和水平有限，難以使患者產生依從性。而如果患者不能自主前往社區衛生服務機構就診，醫療聯合體的協作體系就難以維持，社區首診、雙向轉診等機制就不能發揮作用，醫療聯合體的發展也會嚴重受限。

醫療聯合體在實施過程中能夠發揮作用并對患者產生強大的吸引力，一是由于二、三級醫院的高水平、高質量服務帶來的拉力，簽約患者有機會獲得便捷、有效的服務;另一方面是家庭醫生服務給患者帶來的吸引力，引導轄區內居民在醫療聯合體內就醫。經過多年的改革，這一作用已經得到了提升，但目前我國全科醫生能力和水平相對較低，實際產生的吸引作用有限。如果社區衛生服務機構不能對患者產生吸引力，那么醫療聯合體實施和發展的根基就難以維系，最終只會是一個體制的空殼，從而無法真正運行。

當前浦東新區深化社區衛生服務改革，大力推行全科醫師家庭責任制，通過轉變服務方式以期得到患者的認可，與患者建立一個穩定持久的關系。全科醫師家庭責任制的建立健全，可以吸引和鞏固轄區內患者，解決醫療聯合體發展中因為社區衛生服務機構能力不足所造成的瓶頸問題，使社區衛生服務機構能夠充分發揮推力作用，為醫療聯合體的發展提供支持和動力。

2.2 挑戰:全科醫師家庭責任制的發展對醫療聯合體提出了新的要求

全科醫師家庭責任制通過全科家庭醫生為簽約患者提供規范化的診療服務，進行服藥安全性的指導、監測，將全科與專科、公共衛生服務與基本醫療相結合。因此，社區衛生服務中心的全科醫生需要應對患者可能發生的各種疾病，而當前我國規范化的全科醫生培訓還處于起步階段，全科家庭醫生人才匱乏，服務能力較為薄弱，難以真正為居民提供有價值的服務，這需要一個強大的技術團隊予以支持。同時，開展全科醫師家庭責任制，需要全科家庭醫生針對患者設計全面、系統、個性化的健康管理，為患者提供全面、連續的就醫服務。而當出現疑難雜癥等全科醫生難以解決的問題時，需要轉診至上級醫療機構，保證患者就醫鏈條的完整，增強患者對全科家庭醫生的依從性，從而建立長期穩定的關系，保證全科醫師家庭責任制的有效落實。

由此可以看出，全科醫師家庭責任制的有效開展，需要打破以往醫療資源的三級網絡格局，建立社區衛生服務機構和二、三級醫療機構之間的合作關系，整合區域內的醫療資源，通過醫療聯合體的協同服務引導患者下沉社區，推進全科醫師家庭責任制的建設。全科醫師家庭責任制的探索和建立對醫療聯合體的開展提出了更高的要求，是新時期、新背景下推行全科醫師家庭責任制所帶來的挑戰。

3 以全科醫師家庭責任制為基礎的浦東新區陸家嘴醫療聯合體協同服務機制的探索實踐

浦東新區全科醫師家庭責任制的推行，對醫療聯合體的有效運行、合作協調提出了更高要求:需要醫療聯合體構建配套的協同服務機制來為家庭醫生制度的實施提供技術支撐。［10］陸家嘴醫療聯合體結合改革背景和要求，對醫療聯合體的協同服務機制進行了相關探索實踐，構建醫療聯合體的內部組織架構，探索醫療聯合體協同服務機制的運行機制和服務模式，為建立和完善全科醫師家庭責任制切實發揮了支持和協同作用。

3.1 構建醫療聯合體協同服務的組織架構

浦東新區陸家嘴醫療聯合體是由二級公利醫院聯合周邊8家社區衛生服務中心形成的一個區域性醫療聯合共同體。2010年，醫療聯合體已經涵蓋到周邊的金橋、金楊、濰坊、陸家嘴、洋涇、滬東、浦興和聯洋社區衛生服務中心，區域內服務人口數(含流動人口)達111.9萬人。

醫療聯合體涉及多個單位之間的分工管理、協調合作，同時不同的醫療機構是獨立的法人代表，二、三級醫院和社區衛生服務中心之間不是行政隸屬關系，各自具有獨立管理權。為了保證醫療聯合體的有效運行以及內部協同服務模式的順利開展，二級醫院需要發揮中樞作用，統籌協調實現協同服務。從機構內部看，公利醫院根據醫療聯合體的溝通協調需要創立了醫療聯合體辦公室，直接負責醫療聯合體內部的各種協調、組織、管理工作，銜接公利醫院與各個中心相關領導以及對口業務科室，起到了中轉樞紐作用。社區衛生服務中心則由相關領導直接管理中心內的醫療聯合體事務，直接協調中心內各科室與公利醫院醫療聯合體辦公室以及對口科室之間的合作。

自2009年9月組建陸家嘴醫療聯合體以來，參與其中的各個社區衛生服務中心與公利醫院簽訂了相關協議，并參與討論制訂了《陸家嘴醫療聯合體工作章程》，在此章程的指導下，開展了醫療、護理、繼續教育等各項合作，對社區衛生服務的發展起到了積極的推動作用。

3.2 探索醫療聯合體協同服務的運行機制

3.2.1 開通雙向轉診“淺綠色”通道

為保證家庭醫師服務工作順利推進，2010年底，陸家嘴醫療聯合體辦公室制定了《陸家嘴醫療聯合體雙向轉診實施方案》，并在濰坊、金楊等社區衛生服務中心試點實施，為轉診患者提供便捷通道，保證第一時間內能到上級公利醫院就診。

在公利醫院醫療聯合體辦公室的組織協調下，確定了社區衛生服務中心轉診對口科室的第一聯系人，共涉及內科、外科、婦科等15個科室，其中主任醫師1人，副主任醫師11人，主治醫師3人，并將聯系人名單打印成冊分發給各個中心。當社區有病人需要轉診時，無需通過聯合體辦公室的安排，可直接聯系轉入科室的聯系人，將病人直接轉入公利醫院對口科室就診，免除了常規的掛號等程序，在就診完畢之后再回到中心，大大節省了患者就醫等待時間，形成了社區和醫院之間的“淺綠色”通道。根據公利醫院醫療聯合體辦公室的統計，自實行雙向轉診試點以來，濰坊和金楊社區衛生服務中心累計轉診77人次，轉診患者都得到了及時治療。

3.2.2 加強社區衛生人才培養和隊伍建設

在當前全科教育缺失、家庭醫生人員數量有限、技能不足的情況下，如果不能從根本上改變社區全科醫生自身的能力和素質，則難以推動全科醫師家庭責任制的建立和實施，因此，社區衛生服務中心需要二級醫院給予人才培養、技能培訓等方面的支持。

陸家嘴醫療聯合體內的公利醫院，根據醫生的不同需求，結合學科的自身特點，通過進修、專家結對師帶徒、學術講座和交流、專題培訓、專家指導以及基本技能考試等為社區衛生服務中心的全科醫生提供人才培養和技能提升的機會。2010年，公利醫院安排中心的11名全科醫生到急診、B超、心內科等科室進修學習;選派院內8名專家為濰坊等中心進行2年的“師帶徒”培養;邀請中心全科醫生參加心內科、內分泌科、藥劑科的學術交流活動;開展針對陸家嘴社區醫生的三基考試，夯實全科醫生的基本技能。通過以上工作，提升了全科醫生的技術水平和社區衛生服務中心的服務能力。

3.2.3 建立醫療聯合體資源共享機制

一是建立設備共享機制。公利醫院和社區衛生服務中心簽訂合作協議，探索建立設備共享機制。據公利醫院統計，自2010年試點實施以來，公利醫院先后為區域內多家社區衛生服務中心提供檢驗、檢查項目，全年共計543 635元，該項合作充分滿足了社區診斷的需要，緩解了社區診斷技術相對落后的問題，為社區衛生服務中心向患者提供高質量的醫療服務夯實了技術基礎。

二是建立檢驗結果互認機制。隨著雙向轉診機制的開展，由社區衛生服務中心轉入公利醫院的病人數量逐漸增多，檢驗結果的互認可以保證患者得到有效及時的治療。患者在社區進行的化驗檢查項目可以得到公利醫院的承認，沒有特殊要求不再進行相關的檢驗檢查，從而減輕了患者的就醫負擔。

三是建立科研合作機制。自陸家嘴醫療聯合體成立以來，公利醫院和8家社區衛生服務中心開展了多項科研合作項目，提高了社區衛生服務中心的科研水平和業務能力，也為公利醫院開展慢性病管理研究提供了較好的樣本。

3.3 建立醫療聯合體協同服務模式

3.3.1 “信息化”的社區首診預約模式

醫療聯合體的有效開展，需要特別重視發揮社區首診的作用，陸家嘴醫療聯合體探索信息化的社區首診預約模式是其中的一種有效形式。以濰坊社區衛生服務中心為例，居民可以在中心等候大廳的觸摸一體式預約機上預約自己的全科家庭醫生，預約時間詳細劃分到每天的不同時段。對于不能熟練操作電腦的特殊人群，則有專職護士通過現場協助、電話預約等方式實現預約。在提前預約的情況下，患者來到中心無需排隊等候即可馬上就診。

3.3.2 “門對門，面對面”的綠色轉診模式

隨著《陸家嘴醫療聯合體雙向轉診實施方案》的實施，陸家嘴醫療聯合體之間已經建立了一個“門對門，面對面”的綠色轉診新模式。“門對門”是指雙向轉診時通過公利醫院轉診聯系人可以第一時間安排接診的醫生，將病人轉診至公利醫院專科醫生處，實現由社區衛生服務中心全科家庭醫生到公利醫院專家門診的“門對門”服務。“面對面”則是通過醫療聯合體協同服務機制，簽約的患者可以較為便捷的接觸到公利醫院以及三級醫院的專家，實現居民和專家“面對面”的服務。

3.3.3 “鏈條式”的全科家庭醫生管理模式

如果將患者固守在社區衛生服務中心與二級醫院之間，醫療聯合體就難以滿足患者的就醫需求，也難以建立患者與醫療聯合體、全科家庭醫生之間的信任關系。所以陸家嘴醫療聯合體試圖探索建立一個完整的“鏈條式”全科家庭醫生管理模式，通過公利醫院與數家三級醫院建立合作關系，拓展延伸現有的就醫路徑。社區衛生服務中心通過公利醫院與三級醫院的優勢科室、專家醫師建立聯系，形成一個連接社區衛生服務中心與三級醫院的鏈條，從而鏈接社區簽約患者。

圖1 陸家嘴醫療聯合體鏈條式全科家庭醫生管理模式

同時，陸家嘴醫療聯合體的就醫鏈條模式并沒有阻止患者前往二級和三級醫院，在當前醫保非定點的醫療環境下，醫療聯合體必須通過加強自身內涵建設，構建良好、有效、完整的就醫鏈條，重點關注醫療資源相對匱乏的人群，發揮其協同服務機制的作用，增強就醫鏈條的競爭性，從而實現醫療資源的合理分配，提高患者的滿意度，構建一個有序有效的醫療服務體系。

4 存在的問題

經過改革和實踐，陸家嘴醫療聯合體確定了一系列的工作章程和服務模式，為實際工作的開展積累了豐富的實踐經驗。但是在具體開展過程中仍存在著一些問題需要在后續的改革深化階段予以重視并解決。

4.1 醫療聯合體內部的組織架構和功能定位尚未明晰

當前陸家嘴醫療聯合體沒有明確醫療聯合體內部二級醫院和社區衛生服務中心具體的組織架構和功能定位，這會導致醫療聯合體在開展實際工作中出現分工不明、權責不清、互相推諉、服務真空的現象;同時，由于沒有明確醫療聯合體內部具體工作的接口，也會影響到醫療聯合體轉診、培訓等工作的順利進行。

4.2 部分工作流于形式，沒有切實形成一個長期連續性的工作機制

當前陸家嘴醫療聯合體開展的諸多工作缺乏主動性和創造性，多流于形式，難以形成一個長期連續性的工作機制。如上級衛生部門要求社區衛生服務中心實施簽約服務，開展雙向轉診工作，社區衛生服務中心也將其納入工作制度中，但在具體開展過程中，卻沒有建立完整有效的簽約服務、雙向轉診機制和具體的實施辦法，多是為了完成硬性的考核指標，難以真正有效的發揮機制本身的作用。

4.3 醫療聯合體的服務模式尚待完善

醫療聯合體自試點以來，對服務內容和服務模式進行多次的探索和嘗試，推出了許多便民、利民的服務措施。但總體來看，陸家嘴醫療聯合體內部尚未形成一個完整的服務模式，并且現有服務模式的內涵仍需進一步挖掘。同時，隨著上海市家庭醫生制度的推行，醫療聯合體應當繼續創新服務模式，結合當前的政策環境、居民需求以及醫療聯合體的發展情況深化服務內涵，建立一個推進家庭醫生制度和滿足居民需求的服務模式。

4.4 醫療聯合體的自主發展動力不足

經過幾年的發展，醫療聯合體雖然取得了一定的成效，但也進入了一個發展減緩、自主性和創造力下降的階段。究其原因，主要是因為醫療聯合體內部沒有形成一個持續有效的利益平衡機制，很多工作的開展多是源于外部政策推力，迫于政府的行政命令和硬性指標，沒有形成自主發展的動機，導致現在的發展后勁不足，改革創新的積極性不高。這也是醫療聯合體產生諸多問題并發展緩慢的一個重要原因。

5 建議

5.1 構建醫療聯合體激勵機制，實現協同服務的利益平衡

針對當前醫療聯合體發展動力不足的問題，應當充分發揮醫保的主導性作用，開展支付方式改革，促進社區衛生服務中心和二級醫院之間建立穩定的利益平衡機制和長期有效的激勵機制。具體來看，一是要對當前的醫保全額預算進行調整，醫療聯合體內的二、三級醫院對于轉診患者的醫保額度單列;二是在當前全額預算制的基礎之上探索開展按人頭付費的支付方式，將醫保費用的總管理權逐步分階段地下沉社區，將醫保費用圈在醫療聯合體內，由家庭醫生管理簽約患者的費用使用，真正成為居民的健康守門人。

5.2 明確醫療聯合體組織架構，加強協同機制建設

作為醫療聯合體的樞紐，二級醫院應加強內部組織架構的建設，在醫療聯合體辦公室下繼續搭建相應的協同部門和聯合平臺，結合下一階段醫療聯合體協同服務的內容，制定配套的管理和運行機制。同時，將這一機制建設長期化、制度化，探索建立可考核、評估、監督并可復制、推廣的組織模式和管理機制。

5.3 拓寬醫療聯合體協同服務領域，完善協同服務模式

隨著新醫改的推進和社區衛生服務的深化，醫療聯合體協同服務的內容和模式應當適應家庭醫生制度改革的要求。在今后的實踐中要繼續完善醫療聯合體內部的雙向轉診機制，搭建雙向轉診的“綠色通道”;積極開展針對社區全科醫生的培訓和再培訓工作，健全社區全科家庭醫生的人才培養機制;搭建醫療聯合體協同服務的信息、人員、物資等資源共享平臺。通過開展和完善以上協同服務，探索建立一種有序、有效的新型醫療服務體系，重建醫療秩序，實現“定點醫療、社區首診、分級轉診、逐級診療、防治結合”的政策目標。

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